第32章血小板减少性紫癜(1)

血小板减少性紫癜是常见的出血性疾病。其临床特征为皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长、血块收缩不良和毛细血管脆性增加。可分为急性型与慢性型两种类型，急性型较多见，约占85%。

本病的特征是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞增多伴成熟障碍，脾脏无明显肿大。本病为后天获得性出血性疾病，能够导致急性血小板减少性紫癜的病因有风疹、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症，以及活病毒注射等，近年实验已证实某些病毒，如水痘病毒可为急性血小板减少性紫癜的病因。慢性血小板减少紫癜病因仍不明。颅内出血为主要死因，可在起病早期4周内出现，死亡率约1%。

有哪些症状

急性型：常见于儿童，占免疫性血小板减少病例的90%。男女发病率相近。起病前1～3周84%患者有呼吸道或其他病毒感染史，因此秋、冬季发病最多。起病急骤，可有发热、畏寒、皮肤黏膜紫癜。如患者头痛、呕吐，要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性，80%以上可自行缓解，平均病程4～6周。少数可迁延半年或数年以上转为慢性。急性型占成人血小板减少性紫癜不到10%。

慢性型：常见于青年女性，女性为男性的3～4倍。起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关，血小板＞50x109升，常为损伤后出血；血小板在（10～50）x109升可有不同程度自发性出血，血小板＜10x109升常有严重出血。本病自发性缓解少，患者除出血症状外全身情况良好。

有哪些体征

急性型：可突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑和血肿，皮肤瘀点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻、齿龈，口腔内有血泡。胃肠道及泌尿道出血并不少见，颅内出血少见，但有生命危险。脾脏常不肿大。

慢性型：皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈及口腔黏膜出血，女性月经过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾肿大。如有明显脾肿大，要除外继发性血小板减少的可能性。

有哪些并发症

缺铁性贫血：常见青年妇女月经过多者。

内脏出血：包括消化道、泌尿道、子宫出血，一般内脏出血情况少见，一旦发生出血，严重者能引起失血性休克，颅内出血者更少见，但为死亡的主要原因。

应做哪些检查

血常规：发作期血小板减少，急性型多在20x109升以下，慢性型常波动在（30～80）x109升之间，而血小板在50x109升以上时可无明显症状。同时也可观察到血小板形态变异，如体积增大，颗粒减少，染色过深，畸形等。急性出血时，白细胞可增高。

骨髓象：急性型巨核细胞数正常，但幼巨核比例增高。慢性型巨核细胞数多增高，以颗粒型为主。出血严重者红系增生明显。

放射性同位素标记：血小板寿命缩短。

抗体测定：血小板表面相关抗体测定增加，慢性者增加可达60%～80%，其增高程度与血小板减少呈负相关。

老中医处方

方1

（组方）仙鹤草30克，地榆30克，制商陆20克，黄芪15克，何首乌15克，熟地黄15克，玄参15克，党参10克，白术10克，丹参10克，山茱萸10克，生甘草6克。

（加减）

偏阴虚血热者，去党参、白术，加黄柏、丹皮、知母、鳖甲；

偏气虚，加茯苓、大枣；

脾胃虚寒，去玄参，加熟附子、菟丝子、补骨脂；

瘀血难消，脾脏肿大，加失笑散。

（主治）血小板减少性紫癜。

（用法）每日1剂，水煎，早晚分服。

方2

（组方）黄芪15克，生地黄12克，黑栀子12克，丹皮12克，赤芍12克，当归9克。

（加减）

出血重，加紫珠草12克，茜草12克，仙鹤草15克；

贫血，加何首乌15克，阿胶（烊化）12克，鸡血藤12克；

阴虚，加白茅根15克，沙参12克，麦冬12克；

气虚，加党参15克，白术12克，茯苓12克，山药12克。

（主治）慢性原发性血小板减少性紫癜。

（用法）每日1剂，水煎，分2次服。

方3

（组方）黄芪30克，血余炭30克，仙鹤草15克，生甘草15克，当归10克。

（加减）

气虚，加党参、白术、黄精；

血虚，加熟地黄、阿胶、枸杞子；

阴虚，加生地黄、麦冬、五味子、山萸肉、鳖甲；

肾阳虚，加菟丝子、补骨脂、鹿角胶、巴戟天；

胃火盛，加石膏、知母、黄连、大黄；

血热盛，加丹皮、赤芍、紫草、羚羊角；

伴有感染，加金银花、连翘、蒲公英、败酱草、大青叶。

（主治）血小板减少性紫癜。

（用法）上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。

方4

（组方）黄芪30～60克，白茅根30克，丹参30克，仙鹤草30克，甘草15～30克，丹皮20克，白及15克，黄精15克，阿胶（烊化）10克，赤芍10克，连翘10克。

（加减）