第31章辨太阳病脉证并洽(19)
第31章辨太阳病脉证并洽(19)
误下后损伤中焦脾胃之气，表邪乘虚内陷，以致中焦寒热错杂，气机痞塞，升降失常，而见心下痞、呕吐、下利、心烦等。病人下利次数甚多，完谷不化，较之半夏、生姜泻心汤证的下利为甚，说明脾胃气虚的程度很重。其心下痞满而“硬”，亦是因脾胃重虚，推动无力，气机壅滞较甚所致，不是邪热与有形之邪相结，故曰“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。不可见“痞硬”就与结胸之“石硬”相等同，而用攻下之法。若误用攻下，势必更伤脾胃之气。气虚运化无力，则气机也易于停滞。脾胃正气遭受重创，气机壅滞尤为严重，所以“其痞益甚”，其余症状也会相应加剧。总属中焦虚甚，寒热错杂，治当补中和胃，消痞止利，用甘草泻心汤。甘草泻心汤在《伤寒论》中无人参，恐属遗漏。半夏泻心汤与生姜泻心汤均有人参，《金匮要略》、《千金方》与《外台秘要》中所载的甘草泻心汤也都有人参，而本证为脾胃重虚、痞利俱甚，按理应该使用补脾益胃的人参。本方与半夏泻心汤药味一样，同为辛开苦降甘调之法。较之半夏泻心汤，本方重用甘草以补脾胃之气。
本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证均有心下痞、呕、利等证，但本证之特点在于痞利俱甚，以此可作鉴别。
【辨治要点】
主症：心下痞满而硬，心烦呕逆，肠鸣，下利频作，而见不消化食物，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。
成因：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化。
治法：和胃补中，消痞止利。
方药：甘草泻心汤（半夏泻心汤重用炙甘草为君）。
【原文159】伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
赤石脂一斤，碎太乙禹余粮一斤，碎。
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
【释义】四种下利的治法。
原为伤寒，“服汤药”后却“下利不止”，说明服的“汤药”是泻下剂。伤寒误用下法，以致正伤邪陷，而见心下痞硬、下利不止。痞利俱见，按理可用甘草泻心汤或生姜泻心汤治疗，以和胃消痞，升清降浊。但服泻心汤后，病情不减，这可能是暂时药力未达，应作具体分析。可是医者未加仔细辨证，再次使用攻下药，导致下利不止。
伤寒误下后，可能出现多种变化，文中举例分析了3种可能，并提出相应的治法。
一是中焦虚寒，用理中汤温中祛寒，健脾燥湿。误下容易损伤脾阳。误下所致下利，首先考虑脾虚寒湿的病机，故而以理中汤治疗，药后下利当逐渐减轻并停止。
二是下焦滑脱，用赤石脂禹余粮汤涩肠固脱。“医以理中与之，利益甚”，即用理中汤治疗，其下利不仅不止，反而加重。本是下利不止，又复加重，说明其下利已至“滑脱不禁”的程度。此时自然要考虑病证由脾及肾，病已发展到下焦，这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，即理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，对于下焦关门不固、滑脱不禁的下利证，用理中汤自然不能够取效。下焦不能约束二便而导致的滑脱不禁、下利不止之证，非用赤石脂禹余粮汤填补下焦、固涩止利不可。
三是水湿内停，清浊不分，治以利小便而实大便。某些下利之证，经用理中汤及赤石脂禹余粮汤后仍未好转，推测其下利可能是由于三焦气化不利，泌别失职而水液偏渗大肠之故，“利小便”之法较为适用，即“利小便而实大便”。原文中未明确方药，后世注家大都主张用五苓散。
赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成，二药均属收涩固脱之药，用于久泄滑脱不禁有良好效果。
【辨治要点】
主症：下利不止，滑脱不禁，小便短少，或小便不利。
成因：下元不固，统摄无权。
治法：涩肠固脱止利。
方药：赤石脂禹余粮汤（赤石脂、禹余粮）。
【原文160】伤寒，吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿1。
【词解】1痿：证候名，两足软弱无力，不能行动。
【释义】误治所致阳气受伤的变证。
病本伤寒，当发其汗。吐下之法均为误治，吐下之后，再行发汗，是误上加误，势必损伤正气。脉象甚微，是阳气大虚的标志，其“烦”亦是因虚所致，由虚阳内扰而成。时过八九日，正气未复，阳气更虚。一方面，阳不制水则水邪上泛。水邪变动不居，逆于心下成心下痞硬，留于胁下使胁下作痛，上冲咽喉而使咽喉有梗塞之感，上蒙清阳而致头目眩晕。另一方面，阳虚不能化生津液以濡养筋脉，而水饮之邪又滞于其中，故发生筋惕肉瞤之证。阳气不复，水邪久留而津液不生，皮、肉、筋、骨、脉失其润濡，以致肢体痿废不用，所以，“经脉动惕者，久而成痿”。
本证与苓桂术甘汤证比较，阳气虚衰更重，可考虑用苓桂术甘汤加附子治疗。
【原文161】伤寒，发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆花三两人参二两生姜五两代赭石一两甘草三两，炙半夏半升，洗大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【释义】胃虚痰气痞塞、噫气不除的证治。
伤寒经发汗、或吐、或下等治疗之后，表证虽解，但中阳受损，腐熟运化功能失职，则痰饮内生，气机不畅。痰阻气滞，胃气上逆，故见心下痞硬，而噫气不除。“噫气不除”包含有三层意思：一是噫气频作，持续不断，久久不能除掉，言其噫气之重；二是虽噫气频作，但心下痞不能解除；三是或曾用泻心汤治疗，噫气仍然不除。噫气不除是辨证眼目，据其推断，本证还不仅仅是痰气痞塞，而且存在肝气横逆，即“土虚而木贼”之机。所以用调和脾胃、涤痰化饮和镇肝降逆的旋覆代赭石汤治疗。
旋覆代赭汤以旋覆花为主药。“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花味咸又有下降的作用，又能消散痰结。代赭石，入肝经而具镇肝降逆之功，配旋覆花，使肝气条达而下行为顺。半夏、生姜辛辣健胃，消痰涤饮、降逆和胃。人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气。诸药配伍，既治痰气，又疏肝气，同时还补脾胃之气，为治中虚痰阻气逆之良方。
本方即半夏泻心汤去黄芩、黄连、干姜，加旋覆花、代赭石而成。本证里无热邪，非寒热错杂，故不用芩、连；阳虚不甚，故不用干姜。因本方同属和解剂，故在煎服时，要去滓重煎，以使药性充分和合。
使用本方时，代赭石一药的用量须特别注意，原方中代赭石用量与生姜、甘草、人参、旋覆花的比例，是1∶5∶3∶2∶3。本证病本中虚，因虚生痰，痰生气阻。代赭石重镇降逆，但用量宜小不宜大。因其质重性坠，易伤胃气。
【辨治要点】
主症：频频嗳气，上腹部痞满，按之紧硬而不痛，纳差，或见呃逆、呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。
成因：胃虚痰阻，肝胃气逆。
治法：和胃化痰，镇肝降逆。
方药：旋复代赭汤（旋复花、代赭石、半夏、生姜、人参、甘草、大枣）。
【原文162】下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
麻黄四两杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。
【释义】下后邪热壅肺的证治。
本条与第63条虽然有汗后与下后之别，但热邪壅肺，肺气闭郁的病理机转一样，所以治法相同，也用麻黄杏子甘草石膏汤，以清热宣肺，降气平喘。
【辨治要点】
主症：汗出而喘，身热或高或低，尚有口渴、苔黄、脉数。
成因：邪热壅肺。
治法：清热宣肺，降气平喘。
方药：麻黄杏子甘草石膏汤（麻黄、杏仁、甘草、石膏）。
【原文163】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利1，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。