第31章辨太阳病脉证并洽(19) - 伤寒杂病论 - 刘彬编著 - 都市言情小说 - 30读书
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第31章辨太阳病脉证并洽(19)

第31章辨太阳病脉证并洽(19)

误下后损伤中焦脾胃之气,表邪乘虚内陷,以致中焦寒热错杂,气机痞塞,升降失常,而见心下痞、呕吐、下利、心烦等。病人下利次数甚多,完谷不化,较之半夏、生姜泻心汤证的下利为甚,说明脾胃气虚的程度很重。其心下痞满而“硬”,亦是因脾胃重虚,推动无力,气机壅滞较甚所致,不是邪热与有形之邪相结,故曰“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。不可见“痞硬”就与结胸之“石硬”相等同,而用攻下之法。若误用攻下,势必更伤脾胃之气。气虚运化无力,则气机也易于停滞。脾胃正气遭受重创,气机壅滞尤为严重,所以“其痞益甚”,其余症状也会相应加剧。总属中焦虚甚,寒热错杂,治当补中和胃,消痞止利,用甘草泻心汤。甘草泻心汤在《伤寒论》中无人参,恐属遗漏。半夏泻心汤与生姜泻心汤均有人参,《金匮要略》、《千金方》与《外台秘要》中所载的甘草泻心汤也都有人参,而本证为脾胃重虚、痞利俱甚,按理应该使用补脾益胃的人参。本方与半夏泻心汤药味一样,同为辛开苦降甘调之法。较之半夏泻心汤,本方重用甘草以补脾胃之气。

本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证均有心下痞、呕、利等证,但本证之特点在于痞利俱甚,以此可作鉴别。

【辨治要点】

主症:心下痞满而硬,心烦呕逆,肠鸣,下利频作,而见不消化食物,舌苔或白或黄多滑腻,脉濡或弦缓。

成因:脾胃重虚,寒热错杂,水谷不化。

治法:和胃补中,消痞止利。

方药:甘草泻心汤(半夏泻心汤重用炙甘草为君)。

【原文159】伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。

赤石脂一斤,碎太乙禹余粮一斤,碎。

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

【释义】四种下利的治法。

原为伤寒,“服汤药”后却“下利不止”,说明服的“汤药”是泻下剂。伤寒误用下法,以致正伤邪陷,而见心下痞硬、下利不止。痞利俱见,按理可用甘草泻心汤或生姜泻心汤治疗,以和胃消痞,升清降浊。但服泻心汤后,病情不减,这可能是暂时药力未达,应作具体分析。可是医者未加仔细辨证,再次使用攻下药,导致下利不止。

伤寒误下后,可能出现多种变化,文中举例分析了3种可能,并提出相应的治法。

一是中焦虚寒,用理中汤温中祛寒,健脾燥湿。误下容易损伤脾阳。误下所致下利,首先考虑脾虚寒湿的病机,故而以理中汤治疗,药后下利当逐渐减轻并停止。

二是下焦滑脱,用赤石脂禹余粮汤涩肠固脱。“医以理中与之,利益甚”,即用理中汤治疗,其下利不仅不止,反而加重。本是下利不止,又复加重,说明其下利已至“滑脱不禁”的程度。此时自然要考虑病证由脾及肾,病已发展到下焦,这是因为“理中者,理中焦,此利在下焦”,即理中汤是治疗中焦虚寒的方剂,对于下焦关门不固、滑脱不禁的下利证,用理中汤自然不能够取效。下焦不能约束二便而导致的滑脱不禁、下利不止之证,非用赤石脂禹余粮汤填补下焦、固涩止利不可。

三是水湿内停,清浊不分,治以利小便而实大便。某些下利之证,经用理中汤及赤石脂禹余粮汤后仍未好转,推测其下利可能是由于三焦气化不利,泌别失职而水液偏渗大肠之故,“利小便”之法较为适用,即“利小便而实大便”。原文中未明确方药,后世注家大都主张用五苓散。

赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成,二药均属收涩固脱之药,用于久泄滑脱不禁有良好效果。

【辨治要点】

主症:下利不止,滑脱不禁,小便短少,或小便不利。

成因:下元不固,统摄无权。

治法:涩肠固脱止利。

方药:赤石脂禹余粮汤(赤石脂、禹余粮)。

【原文160】伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿1。

【词解】1痿:证候名,两足软弱无力,不能行动。

【释义】误治所致阳气受伤的变证。

病本伤寒,当发其汗。吐下之法均为误治,吐下之后,再行发汗,是误上加误,势必损伤正气。脉象甚微,是阳气大虚的标志,其“烦”亦是因虚所致,由虚阳内扰而成。时过八九日,正气未复,阳气更虚。一方面,阳不制水则水邪上泛。水邪变动不居,逆于心下成心下痞硬,留于胁下使胁下作痛,上冲咽喉而使咽喉有梗塞之感,上蒙清阳而致头目眩晕。另一方面,阳虚不能化生津液以濡养筋脉,而水饮之邪又滞于其中,故发生筋惕肉瞤之证。阳气不复,水邪久留而津液不生,皮、肉、筋、骨、脉失其润濡,以致肢体痿废不用,所以,“经脉动惕者,久而成痿”。

本证与苓桂术甘汤证比较,阳气虚衰更重,可考虑用苓桂术甘汤加附子治疗。

【原文161】伤寒,发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

旋覆花三两人参二两生姜五两代赭石一两甘草三两,炙半夏半升,洗大枣十二枚,擘上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【释义】胃虚痰气痞塞、噫气不除的证治。

伤寒经发汗、或吐、或下等治疗之后,表证虽解,但中阳受损,腐熟运化功能失职,则痰饮内生,气机不畅。痰阻气滞,胃气上逆,故见心下痞硬,而噫气不除。“噫气不除”包含有三层意思:一是噫气频作,持续不断,久久不能除掉,言其噫气之重;二是虽噫气频作,但心下痞不能解除;三是或曾用泻心汤治疗,噫气仍然不除。噫气不除是辨证眼目,据其推断,本证还不仅仅是痰气痞塞,而且存在肝气横逆,即“土虚而木贼”之机。所以用调和脾胃、涤痰化饮和镇肝降逆的旋覆代赭石汤治疗。

旋覆代赭汤以旋覆花为主药。“诸花皆升,旋覆独降”,旋覆花味咸又有下降的作用,又能消散痰结。代赭石,入肝经而具镇肝降逆之功,配旋覆花,使肝气条达而下行为顺。半夏、生姜辛辣健胃,消痰涤饮、降逆和胃。人参、甘草、大枣甘温扶虚,补中益气。诸药配伍,既治痰气,又疏肝气,同时还补脾胃之气,为治中虚痰阻气逆之良方。

本方即半夏泻心汤去黄芩、黄连、干姜,加旋覆花、代赭石而成。本证里无热邪,非寒热错杂,故不用芩、连;阳虚不甚,故不用干姜。因本方同属和解剂,故在煎服时,要去滓重煎,以使药性充分和合。

使用本方时,代赭石一药的用量须特别注意,原方中代赭石用量与生姜、甘草、人参、旋覆花的比例,是1∶5∶3∶2∶3。本证病本中虚,因虚生痰,痰生气阻。代赭石重镇降逆,但用量宜小不宜大。因其质重性坠,易伤胃气。

【辨治要点】

主症:频频嗳气,上腹部痞满,按之紧硬而不痛,纳差,或见呃逆、呕吐,舌苔白腻或厚腻,脉缓或滑。

成因:胃虚痰阻,肝胃气逆。

治法:和胃化痰,镇肝降逆。

方药:旋复代赭汤(旋复花、代赭石、半夏、生姜、人参、甘草、大枣)。

【原文162】下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

麻黄四两杏仁五十个,去皮尖甘草二两,炙石膏半斤,碎,绵裹上四味,以水七升,先煮麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云,黄耳柸。

【释义】下后邪热壅肺的证治。

本条与第63条虽然有汗后与下后之别,但热邪壅肺,肺气闭郁的病理机转一样,所以治法相同,也用麻黄杏子甘草石膏汤,以清热宣肺,降气平喘。

【辨治要点】

主症:汗出而喘,身热或高或低,尚有口渴、苔黄、脉数。

成因:邪热壅肺。

治法:清热宣肺,降气平喘。

方药:麻黄杏子甘草石膏汤(麻黄、杏仁、甘草、石膏)。

【原文163】太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利1,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

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