第30章辨太阳病脉证并洽(18)
第30章辨太阳病脉证并洽(18)
【原文150】太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。【释义】太阳少阳并病误下而致结胸危候。
太阳病未罢，又出现少阳病，是谓太阳与少阳并病，当用太阳少阳两解之法治疗。攻下之法在此属禁用之列，不当下而下，故曰“反”，是误治。误下后，邪气内陷，热与水相结而成结胸，故“心下硬”。误下不仅使邪气内陷，而且损伤脾胃之气，使中气下陷，胃气败绝，所以下利不止，水浆不得人口；正虚而邪热内扰，故见心烦。
结胸证见下利不止，较之大便秘结者更为严重，是邪气壅盛，而正气大虚，预后大多不良。
【原文151】脉浮而紧，而反下之，紧反入里，则作痞。按之自濡1，但气痞耳。
【词解】1濡：与软同，柔软的意思。
【释义】痞证的病机。脉浮而紧，为太阳伤寒主脉，说明寒邪在表，应以麻黄汤辛温发汗解表。若误以下法治疗，则寒邪由表人里，即“紧反入里”。这里的“紧”是借脉象而指在表之寒邪。误下里虚，脾胃气伤，寒邪内陷，结于心下，郁而化热，致使脾胃升降失常，中焦气机痞塞，故作心下痞。痞证内无有形实邪，仅是无形气滞，所以心下痞满不痛，按之自濡，此即所谓“但气痞耳”。此应与结胸证心下硬满而痛，手不可近者，作出鉴别。
痞证是以胃脘部痞满不适为主证的证候名称。131条已经提出痞证的成因是“病发于阴，而反下之”，149条提到痞证的特点是“但满而不痛”，本条则明确了痞证的病理机制。
【原文152】太阳中风，下利呕逆，表解乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
芫花熬甘遂大戟
上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱匕，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
【释义】悬饮的证治。
太阳中风之类的病证，可继发胁下水饮停积。饮邪下迫大肠则下利，饮邪犯胃则呕逆。由于水饮之邪窝居两胁之下，非一般渗利之药所能取效，必须用攻逐泻水之剂。但必须在表邪尽解之后，方可议攻，以免因攻伐水邪损伤正气，而招致表邪的内陷。故仲景告诫曰：“表解者，乃可攻之。”
由于水饮之邪变动不居，故或见之症颇多。如水邪外走肌腠皮肤，影响营卫失和，可见漐漐汗出，发作有时”；水气上逆，蒙蔽清阳，则见“头痛”；水结胁下，影响中焦气机不利，故而“心下痞硬满”、“引胁下痛”。水饮犯胃，胃气上逆，则“干呕”；水饮迫肺，肺气不利则“短气”。因其时汗出不恶寒，是为表邪已解，仅是里有水饮，故云“表解而里未和”，可予十枣汤。
十枣汤为峻下逐水之剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒有毒之药，攻逐水饮，力猛效速，三者合用，可谓集泻下逐水药之大成，可斩关夺隘，使水饮自大小便而泄。大枣甘平，补中益胃，又能缓和药性，解诸药之毒，以达攻不伤正的目的。
本方的主要功能是攻逐水饮，然以“十枣”命名，意在告诫人们，祛邪勿忘扶正。
十枣汤以芫花、甘遂、大戟三味药，等份研末，用枣汤调服1～2g，清晨空腹服下，若服后泻下量少，病则不除，可酌情加量再服。得畅快之利后，则以糜粥自养，调理善后而安。
【辨治要点】
主症：胸胁满痛，咳唾引痛，干呕短气，心下痞硬满。或兼头痛、汗出、发作有时，但不恶寒。
成因：水饮停聚胸胁，气机升降不利。
治法：攻逐水饮。
方药：十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）。
【原文153】太阳病，医发汗，遂发热恶寒。因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭1，无阳则阴独2。复加烧针，因胸烦。面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
【词解】
1阴阳气并竭：表里之气都虚竭。阴阳此处指里和：表。
2无阳则阴独：无表证而里证独具。
【释义】误治导致的变证及其预后判断。
太阳表证用汗法治疗，本是正确途径，但应该以“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。今发汗之后，表证非但不愈，反而发热恶寒较前为重，说明是汗不如法。汗后表邪未解，应当再汗，可医者却改用下法，是属误治。发汗不当伤其表，误下之后伤其里，致使“表里俱虚”，而“阴阳气并竭”。阴者，里也；阳者，表也；竭，乃正气虚甚，“阴阳气并竭”指表里之气俱虚之义。若脾胃之气受伤，而邪气乘虚内陷，致使气机痞塞、升降紊乱，即可形成心下痞证。表邪因误下而成痞，也即表证已罢而里证独存，此即“无阳则阴独”的含意。
误下成痞，其机制本是“邪热内陷”，当清热消痞。既使是寒热错杂，也应辛开苦降，温清并用，和胃消痞。但医者却用“烧针”的方法进行治疗，是“以热治热”，必致里热更甚，因而愈加胸烦。
此时病情较为复杂，不仅邪气未去，而且正气也大伤。因脾胃是后天之本，气血生化之源，观察脾胃的状态，对其预后的判断意义很大。青为肝之色，黄为脾之色，脾主肌肉。若面色青黄不华，是脾气败而为肝气乘脾之象，故多“难治”，预后较差。假令面色微黄，手足温暖不凉，说明脾胃阳气尚存，化源不绝，此虽是误治的坏病，但还是容易治愈的。
【原文154】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
大黄二两黄连一两
上二味，以麻沸汤1二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。
【词解】1麻沸汤：即沸水。
【释义】热痞的证治。
心下痞满，按之濡软，是痞证的主要表现，只是因为气机阻滞而已。无形邪气痞结心下，与心下硬满疼痛的结胸证不同，也与腹满疼痛拒按的阳明腑实证大异。
关上脉浮揭示了痞证的病理属性。关脉居尺寸之中，主中焦病，用以候脾胃。“浮”主阳邪。关上见阳脉，反映中州有火热之邪。“心下痞，按之濡”与“关脉浮”并见，一证一脉，确定了本证的病位、病机。脉证合参，不难看出，此证属火热之邪壅滞心下，使胃气不和而作痞。治以泄热消痞，用大黄黄连泻心汤。
本条言简意赅，然在临床上本证除上述一脉一证外，还可见心烦、小便黄赤及舌红、苔薄黄等火热见证。
大黄黄连泻心汤，《伤寒论》原文记载仅大黄、黄连二味药，《千金翼方》注云“此方本有黄芩”，又林亿等亦认为本方中有黄芩，说明本方当有黄芩。“热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也”，故用三黄以泄热消痞。但三药苦味厚重，且大黄更具泻下之力，三药煎煮内服，容易下走肠道而具泄下之功，难于清泄胃中之热。妙的是，本方采用了特殊的煎服法。方后注云，“以麻沸汤”渍之，“须臾绞去滓”，是说三药并不能煮，而是用滚开水浸泡片刻，然后即去滓饮汤。如此可取其气以清中焦无形之邪热；薄其味而防药过病所。
【辨治要点】
主症：心下痞满，按之柔软而不痛不硬，心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关脉浮。
成因：胃热气滞。
治法：泻热消痞。
方药：大黄黄连泻心汤（大黄、黄芩、黄连）。
【原文155】心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。
大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
【释义】热痞兼表阳虚的证治。
承接上条，此“心下痞”也是热邪壅滞之痞。复见恶寒、汗出，是卫阳虚弱，失于温煦。卫出下焦，由肾阳所化生，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，固护肌表。今卫阳虚，温煦开合失职，故恶寒、汗出，此与恶寒汗出的同时见发热、头身疼痛的表证不同，应该注意鉴别。本证邪热有余，而表阳不足，所以治用附子泻心汤，一方面泄热消痞，一方面扶阳固表。
附子泻心汤即大黄黄连泻心汤加附子，方用大黄、黄连、黄芩，经麻沸汤浸渍，取其气而薄其味，意在清心下之热而消痞。附予另煮取，取使其发挥温肾阳、固肌表的作用。此寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功效各奏。