第23章辨太阳病脉证并洽(11)
第23章辨太阳病脉证并洽(11)
【释义】衄家禁汗。经常有鼻腔或牙龈出血的人,由于频繁出血,阴血必定亏虚,虽有外感之证,亦不可用辛温发汗。血汗同源,若强发其汗则更伤阴血。血虚,筋失所养则拘紧,见额上两旁的动脉搏动紧急,即“额上陷脉急紧”;阴血亏虚,目睛失却血液的濡养,则呆滞而直视,转动不灵活。血虚心神失养,或内热上扰心神,则不得眠。
55条之衄血是因风寒束表,阳郁太甚,络脉受损所致,血量较少,且其衄后风寒表实之证仍在,所以用麻黄汤辛温发汗,开闭解郁。本条之衄血,时间长而量多,阴血虚少,并且衄之成因,亦非新感风寒郁闭,所以不能用辛温发汗方药治疗。
【原文87】亡血家1,不可发汗,发汗则寒慄而振。
【词解】1亡血家:经常反复出血的病人。“亡”,此处作丢失解,非灭亡之义。
【释义】亡血家禁汗。
失血有吐血、咯血、衄血、便血、尿血以及崩漏等多种形式。气为血之帅,血为气之守,气血相互依存。经常失血的病人,不仅阴血损伤,阳气亦不充沛,即使患有外感表证,也不可用发汗方法。如果误用汗法,不但阴血更伤,而且阳气也必更伤。阴血伤则无以营养筋脉,阳气伤则无以卫外固表,因而发生寒栗振战的变证。
【原文88】汗家1,重发汗,必恍惚心乱2,小便已阴疼3,与禹余粮丸。本方阙。
【词解】
1汗家:平素汗出过多的人。
2恍惚心乱:神迷意惑,慌乱不宁。
3小便已阴疼:小便之后,尿道疼痛。
【释义】汗家禁汗。
汗家,是平素经常自汗出的人。久汗则阳虚不固,阴血亦伤,因而阴阳俱虚,所以虽有外感表证,也应慎用发汗。若多次使用或过分使用发汗治法,必致心阴心阳更伤。心神失养,则会发生神思恍惚,心中慌乱无主;津液亏乏,尿道失滋,则小便已阴疼。
本条与以上数条不同,不仅有误汗变证,而且载有救误的方剂。可惜只提出了禹余粮丸的方名,却没有具体药物,因而又留下了缺憾。从禹余粮的性味功能,可推测其主治的大概。禹余粮甘淡性寒,有敛阴止汗,重镇固涩的作用。汗止神安,则恍惚心乱可愈;表固液复,则尿后阴疼自止。由此可见,方剂虽缺,规矩已备,临床上随证化裁,自能收到预期的功效。
【原文89】病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐就1一作逆。
【词解】1蜕:蛔虫。“蜕”是“蛔”的古字。
【释义】内有虚寒者禁汗。
病人有寒,是指原来就有脾胃虚寒。本为脏气虚寒,复感外邪,法当温中为主,兼解表邪,切不可强发其汗。若复发汗,必损伤脾胃之阳,阳虚阴盛,必然导致“胃中冷”加甚,若胃寒气逆,则见呕吐。古代卫生条件低下,常有肠道寄生虫病,蛔虫易见,因脏寒而扰动,可能导致吐蛔。
【原文90】本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。
【释义】表里同病,先后治疗的顺逆。
表证当用汗法,使邪从汗解。若表里同病,则应根据表、里证的轻重缓急,决定先治表后治里,或先治里后治表,或表里同治。“本发汗”指病有表里证存在,本当发汗,若发汗后表不解,可以再汗。“复下之”,指表不解而改用下法,这是治疗上的错误。“本先下之”,是指表里同病,里病已急,当先用下法。若“反汗之”,亦是错误的治疗方法,张仲景在此反复告诫医者,一定要掌握好汗下先后的顺序,否则,将变证丛生。
在一般情况下,外感病多是由表入里,里证多由表邪内传所致,这是六经病发生发展的一般规律趋势。这种表里同病,应该先解表,后治里,属于常法。然而也有变法,本条后半段就是里证危急时,表证虽末解,应以治里为先。而且由于表证已轻,往往里和之后,表邪即能自解。表里同病,汗下有序的原则,在《伤寒论》中,具体运用的实例很多。如第36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”,就属于“先发汗,治不为逆”一类。第124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈”,用抵当汤,则属于“先下之,治不为逆”一类。究竟什么情况下先表后里,什么情况下先里后表,治里之法是温中、补虚,还是清热、攻下,均须视具体病情而定。
【原文91】伤寒,医下之,续得下利清谷1不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
【词解】1下利清谷:泻下不消化的食物。
【释义】先里后表治则举例。
表里同病,里虚为甚时,宜先里后表。太阳伤寒,误用下法,导致表邪内陷。如果患者素体肾阳不足,外邪内陷,则易形成少阴阳虚、阴寒内盛之变证。其临床表现主要为下利不止,夹杂不消化食物。在此状态下,即使表邪未尽,仍有身体疼痛等表证,也不可按常规方法的先解表后救里,而应当速用四逆汤急救回阳,否则便有阳亡阴脱之变。若服四逆汤后,脾肾之阳恢复,腹泻停止,而身体疼痛等表证仍在者,可转方用解肌祛风、调和营卫的桂枝汤治其表证。
救里宜急,是因为误治,里气大虚,如不立即止利,阳气阴液将进一步耗竭。此时虽有表证,亦不可强行解表,汗则亡阳。在里阳恢复之后,为何还要“急救其表”呢?这是因为少阴阳气初复,如不及时解表,恐邪气再次内陷。因为正气已经虚弱,即使解表也不可使用麻黄汤峻汗,只宜桂枝汤调和营卫、解肌祛风。
表里同病,里证属虚者,应按本条所论,先治其里,后治其表。若表里同病,里证属虚而较轻者,也可采用表里同治之法,如桂枝人参汤、桂枝新加汤、麻黄细辛附子汤、麻黄甘草附子汤等,皆属此类。
【原文92】病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。四逆汤方。
甘草二两,炙干姜一两半附子一枚,生用,去皮,破八片上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
【释义】表里同病先温其里的举例。
太阳病虽发热头痛,但脉不浮反沉,反映里阳已虚,当以救里为急。此处“脉反沉”是鉴别要点。
“病发热头痛”属表证,若是典型的太阳病,其脉当浮;而本证脉反沉,不当沉而沉故曰“反”。若头痛、发热、脉沉持续存在,且“身体疼痛”症状更加突出,则是表证未解而里虚寒殊甚,治当急温其里,方宜四逆汤。文日“若不差,身体疼痛”乃是强调身体疼痛更加严重。本句在《金匮玉函经》和《千金翼方》中作“若不差,身体更疼痛”,多了一个“更”字,说明“身体疼痛”这个症状始终存在,并逐渐加重,是阴寒内盛,说明少阴虚寒较甚,所以舍表救里,以四逆汤温经回阳。
【辨治要点】
主症:发热头痛,脉反沉,身体疼痛。
成因:表里同病。
治法:先温其里。
方药:四逆汤(附子、干姜、甘草)。
【原文93】太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚。其人因致冒1,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。
【词解】1冒:形容头目如物冒覆,蒙蔽不清。
【释义】汗下失序致冒的辨治。
太阳病,本当发汗解表,反而先用泻下,是属误治,不但病证不愈,还会耗伤正气。此时再次发汗,是发虚人之汗,徒伤正气。先下后汗,以致“表里俱虚”,正虚邪恋,清阳之气不能上升,故而头目昏冒不清。假若体虚不甚,正气还有自行恢复以祛邪外出之机。“阳加于阴谓之汗”,汗出是阳气已复,能够蒸化津液而出于表,外邪亦随汗而解,所以“冒家汗出自愈”。如果还有里实存在,可以再酌情使用下法治疗。
【原文94】太阳病未解,脉阴阳俱停1一作微,必先振慊汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
【词解】1脉阴阳俱停:寸关尺三部脉搏都隐伏不现。
【释义】辨脉判断战汗自愈的机转。
太阳病表证未解,应见浮脉,今却寸关尺三部脉搏都隐伏不现。此处“脉阴阳俱停”与“阳脉微”并非是生机即将终止的绝脉,而是阳气欲驱邪外出,先积蓄力量,先屈后伸的反映。“振傈”,即病人身体振摇而寒冷的症状,是邪压正气,正邪相争,正欲胜而邪将退之征兆。太阳病,脉阴阳俱停,已虚之正气与邪相争,首先振傈,待正气伸展而见发热,继之汗出,邪随汗解。
“但阳脉微者”,阳主表,即寸部脉微微搏动,提示病邪在表,正气抗邪外出,故“先汗出而解”。“但阴脉微者”,阴主里,即尺部脉微微搏动,提示病邪在里,正气驱邪于下,须用下法而解,宜调胃承气汤和其胃气。
【原文95】太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风1者,宜桂枝汤。
【词解】1欲救邪风:如果想要解除风邪。救,驱散之意。邪风,即风邪。