第22章辨太阳病脉证并洽(10)

第22章辨太阳病脉证并洽(10)

【原文74】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆1，五苓散主之。【词解】1水逆：因里有蓄水，以致饮水不能受纳，饮人即吐。

【释义】太阳水逆证治。

太阳中风，发热恶寒，已持续六七日，不但表证未解，反而增加心烦。邪气随经人里，扰乱气机，三焦水道不通，膀胱蓄水，经腑俱病，故有表里证。表证指太阳表证发热恶寒，里证指太阳膀胱蓄水。既有太阳表证，又有膀胱腑证。因水蓄于下，气化不利，津液不能如常输布，口中乏津，故渴欲饮水。胃失和降，所饮之水，拒不受纳，则逆而上行，故水入则吐，口渴不解，吐后再饮，再饮再吐，名日水逆。此属蓄水重证，治疗上仍需化气行水，兼以解表，故仍用五苓散。

本条和71条、72条都是讨论蓄水证，虽表现不同，但内容相符，病机一致，故都用五苓散化气利水。

本证的辨证要点是“烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐”。

【原文75】未持脉1时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌2之亦喘。

【词解】

1持脉：即诊脉。

2灌：洗也，即以水洗浴。

【释义】重发汗而致心。肾阳虚的证候。

临诊见到病人手叉自冒心，是因于里虚心慌，跳动不安，患者当有心悸。实者拒按，虚者喜按。此心悸由正虚所致，因里不足而求助于外，故病人双手交叉，扪护于前胸，如此可使悸动稍有减轻，这是虚证心悸的主要特征之一。发汗过多，既可损伤心液，又能损伤心阳。心肾同为少阴，互相影响，故心虚亦可能下累及肾，引起肾阳不足。肾开窍于耳，故肾阳虚可见耳聋失聪。耳聋可通过观察病人对声音的反应以测试，如医师令病人咳嗽，病人罔闻，证明听力丧失。究其病因，心悸、耳聋皆由重发汗损伤心肾阳气所致，提示虚人不可过汗。

汗为阳气蒸化津液而成，发汗过多会导致伤阴损阳。津液受伤必然感到口渴，欲饮水自救者，应当少少与饮之，令胃气和则愈。若恣意多饮，则致水饮停聚为患，因汗后阳虚，无力行水。水饮上逆于肺，因而致喘。汗后肌腠空虚，必须善为调摄，若贸然洗浴，水寒之气易使毛窍闭塞，导致肺气不宣，因而致喘。

以上列举了汗后致喘的两种原因，说明形寒饮冷可以伤肺。并提示人们，在疾病、特别是大病的治疗过程中，注意病后调摄，是相当重要的。

【原文76】发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦1不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊2，栀二产豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四个，擘香豉四舍，绵裹。

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个，擘甘草二两，炙香豉四合，绵裹。

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草。取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个，擘生姜五两香豉四合，绵裹。

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

【词解】

1虚烦：因无形之热所致之烦。虚：非有形之实邪结滞，是相对概念。

2懊：指心中烦郁闷乱，莫可名状。

【释义】汗后吐下不止以及热扰胸膈的证治。

发汗后，水药入口，即见呕吐，是发汗不当，使胃气受损所致。胃气虚弱，不能化饮，水药入口，停聚于胃，引动气逆，故而呕吐。胃气不降见呕，饮渍于肠则利。若再发其汗，则必胃阳更虚，水饮内停进一步加重，从而：带来“吐下不止”的后果。

汗吐下后，表邪内陷，若与有形之物如宿食、痰水等相互搏结而烦者，是为实烦，但此虽因热邪内陷，却并未与有形之物相结，只是无形之热扰动胸膈，火郁而不伸作烦，故称为“虚烦”。其轻者，心烦“不得眠”；重者，“必反复颠倒，心中懊”。懊是心中特别难受，烦郁闷乱，莫可名状，足见其痛苦已非一般了。火郁当清之、发之，故用栀子豉汤清宣郁热，以除虚烦。

栀子豉汤由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒，可导火热下行，清泄邪热。豆豉轻清宣透，具解表宣散之功，与栀子配伍，则清中有宣，宣中有降，可除火郁虚烦之证。使用本方，需先煮栀子，后纳豆豉，才能发挥其清宣郁热的治疗作用。火热郁于胸膈，若药后热郁得伸，则有呕吐的可能，并且邪随吐解，但栀子豉汤并非“吐剂”。

若兼见病人自觉气息不足，是吐下后伤及正气，就应加入甘草以益气，即栀子甘草豉汤治之。若见呕吐，是胃气不和而上逆，当加入生姜以和胃降逆止呕，即栀子生姜豉汤治之。

【辨治要点】

主症：心烦不得眠，心中懊，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔薄黄或黄白相兼。

成因：热郁胸隔。

治法：清宣郁热。

方药：栀子豉汤（栀子、香豉）。

【原文77】发汗，若下之，而烦热胸中窒1者，栀子豉汤主之。

【词解】1胸中窒：胸中憋闷不适。

【释义】郁热所致胸中窒的证治。

发汗、攻下后可出现烦热、胸中窒的症状。烦热是指心烦而身热，或是指因热而烦，其烦较甚之意，显示火郁的程度较上条为重。胸中窒是指胸中有堵塞憋闷之感，是热邪留扰胸膈、胸肺之气运行不畅所致。本证是在上条所述心烦不得眠的基础上产生的，其证较上条为重。但仅见窒塞，并无疼痛，说明火热之郁仅在气分而未及血分。本条虽较上条之程度为重，但其病机仍为无形热邪留扰胸膈，故仍治以栀子豉汤清宣郁热，是治病求本之法。因热郁得宣，则气机自然畅达，其证就会消失。

【原文78】伤寒，五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

【释义】热郁影响血分而见心中结痛的证治。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，是表邪人里化热，郁于胸膈，必见心烦懊等症。热邪郁于胸膈，即可能影响气机，引起胸中窒塞的症状；也可能由气及血，导致血行不畅，引起心中结痛等症状。身热不去说明邪气稽留于表。此证由气及血，较之上条烦热胸中窒，其病更深一层。但是从病机上看，胸膈郁热仍为基本病机，故仍用栀子豉汤清宣郁热。郁热宣散则气机畅达，气机畅达则血脉流利，其痛自除。方中豆豉性味辛散，有解表之功，可解散在表的稽留之邪；栀子尚可通利血脉，正可以除心中结痛之症。

【原文79】伤寒，下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子十四个，擘厚朴四两，炙，去皮枳实四枚，水浸，炙令黄上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

【释义】热郁胸膈心烦腹满的证治。

伤寒下后，余热未尽，邪热留扰胸膈，故心烦。热壅气滞于腹，故腹满。胸腹气机壅滞，则卧起不安。病机为热扰胸膈，腑气壅滞，治以栀子厚朴汤，清热除烦，宽中除满。本证心烦、腹满非有形实邪阻滞，虽为胀满，但多按之濡软不痛，此与有形实邪阻滞所致的腹满硬痛而拒按不同，应作鉴别。

方中栀子苦寒，清解郁热；厚朴苦温，宽中行气；枳实苦寒，破结消痞。本方即栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实而成。因病变已波及脘腹，非栀子豉证局限于胸膈，故不用豆豉之宣透，而加入厚朴、枳实，以行气除满。

【辨治要点】