第48章辨少阴病脉证并洽(1)

第48章辨少阴病脉证并洽(1)

少阴包括手少阴、足少阴二经和心、肾二脏。心肾统属少阴，手少阴心属火，主血脉，统神明；足少阴肾属水，主藏精，为人体阴阳之根，先天真气之所系，元阴元阳之所寓，为水火之宅。在生理情况下，心火在上，肾水在下，心火下温于肾，使肾水不寒，肾水上奉于心，使心火不亢。心肾相交，水火既济，以维持人体的阴阳动态平衡，激发五脏六腑的生理动能，使人健康无病。若邪侵少阴，心肾受病，真气损伤，以致人体阴阳失衡，即可发生心肾失调、水火不济的少阴病。少阴，即阴气较少之意。人体之精气来源于津液而少于津液。津液和与津液活动有关的脾肺属太阴，而精气及与精气活动有关的心肾属少阴，故称少阴为阴中之“小阴”。

少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直犯少阴，内外合邪而发病。二是它经病证失治、误治，损伤心肾阴阳，从而转属少阴。其中因太阳与少阴互为表里的关系，故太阳病最易转入少阴。另外，太阴和少阴有子母关系，病变中常子盗母气，故太阴虚寒也易传入少阴，成为脾肾阳虚证等。少阴病以心肾虚衰、水火不交为主要病机，以脉微细、但欲寐为主要脉证特点。

一、原著精读

【原文281】少阴之为病，脉微细1，但欲寐2也。

【词解】

1脉微细：微是脉的搏动轻微无力；细是脉的形态细小。

2但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。

【释义】少阴病寒化证脉证提纲。

少阴属心、肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。久病则心肾两虚。如阳气衰微，无力鼓动气血运行则脉微；阴血虚少，脉道不充则脉细。本条微细并提，重点在微，因为微脉的形状必细，王叔和解说“微脉极细而软，若有若无”；“细脉大于微，常有，但细耳”。细脉主阴血虚少，不一定兼微。微脉主阳气虚，其形必细。脉微细是心肾阳虚的本质反映，与“但欲寐”并见，可以确诊。“但欲寐”非真能人寐，而是病人精神萎靡，处于似睡非睡状态，是心肾阳虚、阴寒内盛、神失所养所致。临床上如果见到“脉微细，但欲寐”，即表明少阴心肾之阳已虚，就应给予温阳之治，才能防止其向亡阳厥脱转变。临床少阴病确以心肾阳虚为多见，将之作为少阴病的审证提纲，对于少阴寒化证，寓有“见微知著”的意义。

【原文282】少阴病，欲吐不吐1，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白2者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦3虚有寒，不能制水，故令色白也。

【词解】

1欲吐不吐：是指要吐而又不得吐出之状态。

2小便色白：小便色清而不黄。此处白作清解。

3下焦：此处指肾。

【释义】少阴病寒化证的辨证要点。

少阴阳虚阴盛，下焦阳气衰微，寒邪上逆，使胃气失于和降，故欲吐，然由于肠胃空虚，胃中无物，所以虽欲吐而复不能吐；阴寒盛于下，则虚阳易于上扰，且虚阳与寒邪相争，故心烦。少阴阳虚已甚，神疲不支，故但欲寐。

少阴虚寒，治当温阳祛寒，不可被“欲吐不吐，心烦”所惑。推延至五六日，则阳虚阴盛更甚，火不暖土，脾失升运，发生自利。阳衰不能蒸化津液，津不上承，可见口渴，但渴喜热饮，饮量亦必不多，所谓“虚故引水自救”，以充养阳气和阴液。此为少阴下利的特点，病情已重于太阴下利。

仅据欲吐不吐、心烦、自利而渴等证，即诊为阳虚寒盛，尚嫌依据不足，“若小便色白”，则“少阴病形悉具”。因小便色白清长，是阳虚寒盛的确证。“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，是对下焦阳虚阴盛而小便色白机制的阐述。因“自利而渴”并非专属少阴寒证，必须参考小便情况，才能确诊无误。小便色白清长是少阴阳虚寒化证的又一辨证要点。

本条云“自利而渴者，属少阴”，277条云“自利不渴者，属太阴”，可见下利一证既可见于太阴病，也可见于少阴病，其辨证要点在于口渴与否。太阴属脾家寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。

阳经实热证也常见口渴下利，但阳证下利，必臭秽异常，肛门灼热，苔色黄垢，且必伴身热脉数等证。少阴阳虚的下利口渴，利必清稀，或完谷不化，苔白润，且必伴恶寒脉微等。

【原文283】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。

【释义】辨少阴亡阳的脉证。

脉阴阳俱紧，即寸、关、尺三部俱紧，紧脉见于少阴，当为沉紧，沉主里而紧主寒，表明少阴里寒偏盛。但里寒证不应有汗，张仲景早有明训，谓“阴不得有汗”（148），而今反有汗出者，是少阴阴寒太盛，逼迫虚阳外亡的征象，即所谓“亡阳也”。

少阴脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，故有咽痛之证，但这种咽痛由于阴寒极盛而虚阳上浮所致，多不红不肿，和实证之咽痛完全不同；阴寒内盛，中阳不守，阴寒上逆则吐，阴寒下注则利。

本条张仲景未出治法方药，但从“亡阳”二字判断，应急投大剂姜附以回阳固脱，可选用四逆汤方药。

【原文284】少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫1故也，小便必难，以强责2少阴汗也。

【词解】

1被火气劫：被火邪所伤。劫，作逼迫解。

2强责：过分强求。强责少阴汗，是少阴不当发汗而强用发汗。

【释义】少阴病被火劫伤阴的变证。

少阴病的本质是阳虚或阴虚之候，“咳而下利”，既可见于阴盛阳虚，或兼水气，又可见于阴虚有热，或兼水气。见于阳虚阴盛，当温补元阳，宜四逆辈；兼水气，当温阳利水，宜真武汤。见于阴虚有热，当滋阴降火，宜黄连阿胶汤；兼水气，治当清滋利水，宜猪苓汤。无论阳虚阴盛，还是阴虚有热，都不可用发汗法治疗。阴虚火旺者，误用火法，强发其汗，劫伤津液，津伤胃燥，火热之邪上升，扰乱心神，则见谵语。发汗更伤少阴阴液，肾阴伤则化源不继，故“小便必难”。“被火气劫故也”和“以强责少阴汗也”就是对“谵语”、“小便必难”病因病机的准确注解。

【原文285】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

【释义】少阴病禁用发汗。

少阴病属里属虚。病里则脉必沉；病虚则脉多细。沉细相兼，主病里虚。凭此二脉，就可断定不可发汗。数脉主热，也主虚。热病虚证多见脉数。在少阴病，热化证，阴虚则火旺，虚火致数；寒化证，阴盛格阳，虚阳外越致数。阴虚热化证误汗，则易伤阴动血；阳虚寒化证误汗，则致虚阳外脱。少阴里证，无论热化寒化，均禁用发汗。

【原文286】少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

【释义】少阴病汗、下禁例。

少阴病，脉微，为阳气虚，若误用发汗，则有大汗亡阳之虞，故曰“不可发汗”。“亡阳故也”则是对“不可发汗”原因的补充说明。

“阳已虚”是承前“脉微”而言。尺脉弱涩，为阴血不足。阳已虚，复见尺脉弱涩，则为阴阳两虚，不可使用攻下法。即使有便秘之证，亦当禁用下法，误下则有虚虚之虞，宜温补以润下，可取肉苁蓉等温阳通便药物治疗。

【原文287】少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微1，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。

【词解】1脉暴微：脉紧突然变为微弱。

【释义】少阴病阳复阴退自愈的脉证。

“少阴病，脉紧，是里寒较盛。病至七八日，见自下利，脉象又突然转变为微弱无力，手足不逆冷而反温，脉紧反而消失，这是阳气来复、寒邪消退的表现，故张仲景作出“为欲解也”的结论。阳气来复，寒邪消退，阳回阴退，阴阳渐趋平衡，故曰“虽烦下利，必自愈。”其时之烦，乃是阳气恢复，能与邪气相争，下利则属于正胜驱邪外出。

反之，若自利无度，手足逆冷，自汗躇卧，神情躁扰不安，则是阴阳离决的危候，二者不可混淆。

【原文288】少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧1，手足温者，可治。

【词解】踡卧：四肢蜷曲而卧。

【释义】少阴虚寒证，手足温者可治。

少阴病，阳虚阴盛之下利，必见恶寒而踡卧等证，若下利止而手足渐转温和，则利止为阳复阴退之征，为病情好转，是时虽仍恶寒踡卧，而其预后一般较好。本条“利自止”而见“手足温”，显属阳复阴退，故曰“可治”。但“可治”并不等于不药而愈，且病至少阴，病情一般较重，仍必须采取积极有效的治疗措施，扶阳抑阴之剂仍不可少，决不能掉以轻心。

反之，若下利虽止，但其手足厥冷反甚，则利止不是阳复，而是阴竭，为病情转剧，预后不良。

【原文289】少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。