第47章辨太阴病脉证并洽
第47章辨太阴病脉证并洽
太阴包括手太阴、足太阴二经和肺、脾二脏。但从太阴篇来看，主要是论述足太阴脾的病变，而手太阴肺的病证大多已在太阳病篇论述。足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行沿小腿内侧，交厥阴经之前，沿大腿内前侧上行，人腹，属脾络胃。由于经络相互络属的关系，使足太阴脾与足阳明胃互为表里。脾胃位居中焦，脾主运化，升清阳，主四肢，胃主受纳，腐熟水谷，与脾合称为后天之本。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾以升为顺，胃以降为和，脾胃各项功能协调，则清阳得升，浊阴得降，水精四布，五脏得荣。若脾胃虚弱，或被邪气所犯，以致中阳不足，运化无力，寒湿内停，升降失常则形成太阴病。太阴病的成因有三：一是六淫之邪主要是寒湿之邪直接侵犯中焦，或七情中的忧思伤脾，或饮食劳倦所伤，从而使脾胃虚弱，运化失职。二是先天禀赋不足，脏气虚弱，脾之阳气不足而自病；亦可因脾胃素虚，复被邪气所犯而发病。三是三阳病失治误治，损伤中阳，从而转为太阴病。
一、原著精读
【原文273】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利1益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬2。
【词解】
1自利：不因攻下而出现大便稀溏甚或夹有黏冻的证候。
2胸下结硬：胃脘部痞结胀硬。
【释义】太阴虚寒证诊断要点及误下后变证。
太阴虚寒证是脾阳不足，寒湿内蕴所致。因脾主运化，脾阳不足，阳虚生寒，水谷失运，易见寒湿停滞、阻碍中焦气机之证，因见腹部胀满之象。脾与胃互为表里，太阴脾病，水谷不化，浊气内阻，上逆于胃，则见吐而食不下之证。脾阳不足，清气不升反而下流，病人虽食不下却反见下利甚剧之象，由于此下利非因外邪及攻下造成，故称自利。脾阳不足，温煦无力，太阴脾络拘挛不畅，故见腹痛；阳气稍振则太阴脾络拘挛可暂得缓解，是以腹痛呈时作时缓之象。
腹满、腹痛、食不下等证，既可见于太阴虚寒证，也可见于阳明热实证。脾虚寒证的腹满以胀满时减为特征，即“腹满时减，复如故”，且喜得温按，腹满痛也不因利下而减轻。阳明结实的腹满痛，一般无明显减缓之时，即或稍减亦程度轻微，即“腹满不减，减不足言”，且满痛拒按，即使是利下的“热结旁流”、泻下臭秽粪水，而其满痛亦不因此而得除。阳明结实的腹满痛为邪实有余，太阴脾虚寒证的腹满痛为正虚不足。虚寒证误用攻下，则正气愈虚，寒湿愈甚，易发生寒凝气结的胸下（胃脘部）结硬。
【原文274】太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩1而长者，为欲愈。
【词解】1阳微阴涩：脉象浮取微，沉取见涩。阴阳，此处指诊脉时的沉取与浮取。
【释义】太阴中风的证候特征及欲愈的判断标准。
脾主肌肉、四肢，脾阳气不足，防御力量下降，易见外邪侵犯四末之证。所以称其为太阴中风而非太阳中风，是由于病证出现在四末，而四末为脾所主之故。
既是外邪侵袭，何以不见周身疼痛、恶寒发热？原因在于一则邪少且部位局限，二则太阴阳气本已不足，正气与邪气相争力微，故病人仅见四肢烦疼、脉阳微阴涩等象。
太阴中风是本虚基础上外邪侵袭之证，因其阳气本虚，邪犯亦少，故脉浮取微弱，沉取见涩，脉由微涩转为长是脾气有恢复之机，正气有驱邪外出之象，故为欲愈之候。所谓“长则气治”是也。
与太阳中风证不同处在于：该证病位在四末故见四肢烦疼，太阳中风证病位遍及周身体表，故见全身疼痛；此外，太阳中风证正气不虚，故与邪相争剧烈而恶寒发热明显，本证正气内虚无力与邪争故仅见四肢疼烦。
本证与“太阳病篇”桂枝加芍药生姜各1两人参3两新加汤证皆为内虚夹外邪伤犯，但一则病位迥异，二则里虚性质亦不同。本证属太阴阳气不足夹有外邪侵犯，其阳虚较轻；桂枝新加汤证则是气营两伤夹表邪不去。
此外，本证与前述桂枝人参汤证虽皆为中虚兼外邪侵袭，而证候性质却有较大差异。本证因中虚较轻，未见下利、心下硬满等证，其邪犯少且部位仅限于四肢故见四肢疼烦；桂枝人参汤证中阳虚程度较重，因见下利、心下硬满等里证，其外邪所犯部位在太阳肌表，故见全身疼痛、发热恶寒等表象。
【原文275】太阴病，欲解时，从亥至丑上1。
【词解】1从亥至丑上；相当于晚间21时至次日3时。
【释义】太阴病欲解的时辰。
太阴病是脾阳气不足的虚寒证。亥、子、丑相当于21时至次日凌晨3时之间，此为自然界阴极阳生之时，已虚之脾阳得自然界阳气之助可渐得振奋，故为太阴病欲解之时。
【原文276】太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
【释义】太阴病兼表证的证治。
太阴病本是脾虚证，今“脉浮”明显，是外感表邪，且脾虚不甚，故“可发汗”。但不能用峻汗剂麻黄汤，而只能用桂枝汤，因桂枝汤既可外和营卫以祛风解肌，又能内调脾胃以治中焦，对中气虚不甚而夹有表邪者颇为相宜。
【辨治要点】
主症：原有太阴病，复感外邪，脉浮，恶寒，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
成因：素体脾阳不足，风邪袭表，营卫不和。
治法：调和营卫，温阳和里。
方药：桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。
【原文277】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒1故也，当温之，宜服四逆辈2。
【词解】
1脏有寒：即太阴脾脏虚寒。
2四逆辈：指四逆汤一类方药，包括理中汤在内。
【释义】脾阳不足、寒湿内蕴证的主证、病机及治则。
本证性质属太阴虚寒，下利、口不渴是太阴阳虚证的特征表现。当有腹满时痛，喜得温按，舌淡胖有齿印苔薄腻，脉浮缓无力等。阳虚则生内寒，水湿不化，治疗当予兼顾。“当温之”是基本治疗原则，宜在温阳健脾的同时，兼以祛寒燥湿。文中提出“宜服四逆辈”，而未出具体方剂，意在根据病情轻重，灵活选方。如中虚尚轻者可用理中汤，中虚兼命门火衰者，则宜用四逆汤等。
【辨治要点】
主症：自利不渴，同时伴有太阴病提纲中的症候。
成因：中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常。
治法：温中散寒，健脾燥湿。
方药：四逆辈（轻者用理中汤，中虚兼命门火衰者用四逆汤）。
【原文278】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴1；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实2，腐秽3当去故也。
【词解】
1系在太阴：即病已转入太阴。
2脾家实：脾阳恢复。“实”非邪实。
3腐秽：腐败秽浊之物，此处指肠中停留时间较久的大便。
【释义】太阴虚寒证的两种不同转归及其机制。
感受寒凉后，脉浮而缓，且手足自温，是病已转入太阴。本证颇似太阳中风，但并未与恶寒发热、头身疼痛等并见，故非太阳表证。“脉浮而缓”是“舒缓不急”之意，乃脾虚不足、寒湿失运之象。阳虚则生寒，一般应见畏寒手足不温之证，由于太阴脾主肌肉四肢，其阳气虽虚，但不似少阴阳虚那样严重，其已虚之阳仍能温煦所主之四肢，故手足自温。
太阴脾阳气不足，寒湿内阻，水谷不化，水湿停滞，阻遏日久，土壅木郁，胆汁失其常道而外溢，因见发黄之证；由于其主因在于湿邪壅遏，故发黄前多见小便不利。如果小便通利，湿邪得以外泄，则一般不会发黄。太阴发黄源于阳虚寒湿困遏，故黄色晦暗，自利，口不渴，舌淡胖，苔白腻，应属于阴黄范畴。