第42章辨阳明病脉证并洽(9)
第42章辨阳明病脉证并洽(9)
“病人小便不利，大便乍难乍易”，医家有不同认识。有的认为是既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，则可见小便不利。有的认为是阳明燥热与糟粕结为燥屎，故大便乍难。然小便不利，是津液受燥热逼迫，部分反流于肠，则所结之燥屎，尚有部分得以稍润，故有排出乍易之时。有的认为本条是承上条大下后六七日燥屎复结而来，言日程既久，则所结之大便，有迟有早，有甚坚者，亦有尚未坚硬者。其坚结者，则始终难下，故日“乍难”；其未坚者，或有可通之时，故曰“乍易”。有医家在急腹症的治疗中，观察到所谓“不完全性肠梗阻”及“高位肠梗阻”有此大便乍难乍易情形，可与承气汤攻下。若作如是观，则小便不利，似作津伤理解为较妥。【原文243】食谷欲呕1，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【词解】1食谷欲呕：当进食时气逆要呕。
【释义】辨呕逆之寒热。
阳明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。若因某种病因影响，则胃气不能正常下降，反而上逆，就可发生呕呃等症状，故曰“食谷欲呕者，属阳明也”。
阳明呕呃有寒热之异：以方测证，用吴茱萸汤治疗的“食谷欲呕”，应属于阳明寒呕。因胃气虚寒，不能腐熟水谷，若勉进饮食，必因寒浊所阻，不能受纳，以致胃气上逆，发为呕逆。寒浊之呕，其气不馊不腐，舌淡苔白，脉象缓弱。且胃气虚寒，易生饮邪，故常伴呕吐涎沫、脉象弦迟等。治当以吴茱萸汤温胃散寒、降逆止呕。若上焦有热，扰于胸膈胃脘，亦会使胃失和降，发生呕吐。热呕一般其气酸腐，舌红，苔黄，脉数。治宜清泻上焦热邪，如栀子豉汤或枳实栀子豉汤等。误投吴茱萸汤，是以热助热，反致病情加重，故云“得汤反剧者，属上焦也”。
吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成。吴茱萸为方中主药，性味辛苦而热，善能暖肝胃而下气降浊，人参、大枣甘温以补益中气，崇土以制木；重用生姜以温胃散寒化饮、降逆止呕。因本证挟有水饮之邪，故不用甘草之缓恋。
【辨治要点】
主症：食谷欲呕，或吐涎沫，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。
成因：胃气虚寒，浊阴上逆。
治法：温胃降浊。
方药：吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）。
【原文244】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
【释义】太阳病误下致痞、病传阳明以及水停下焦的辨证。
本条论述了太阳中风误下的心下痞证；不恶寒而渴的转属阳明证；小便数大便必硬的脾约证；口渴而小便不利的膀胱蓄水证。
“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”，即指太阳中风阳浮阴弱之脉而言；发热、汗出、恶风寒为太阳中风表虚之证。不呕者，无少阳阳明证也。如此可断为太阳中风证。惟心下痞非中风所有，今表证而见心下痞，溯其源，乃误用下法，不惟表证不解，而且外邪内陷，气机闭塞于心下所致。论其治法，应先解表，如桂枝汤类；后治痞，如泻心汤类。若未经误下而出现不恶寒而口渴之证，是太阳表邪化热入里，内传阳明，热盛伤津。因其不见潮热、谵语、腹满痛等证，故虽是转属阳明，但未成腑实可下之证。若仅仅见到小便数、大便硬、不更衣、无所苦等证，则属胃强脾弱，脾不能为胃行其津液的脾约证。脾约证，是由于津液被伤，胃肠燥热，脾阴被胃阳所约束，不能行津液于胃中，而致大便硬。此与正阳阳明因热成燥，因燥成实，腑气不通，而致腹满疼痛拒按者不同，只宜用麻子仁丸润下，不可用承气汤攻下。若口渴喜饮水，是病情发展的另一种转归，既非承气、脾约等证，亦非白虎、猪苓等证。而是但见胃中干燥，欲得饮水。因其热势不重，故欲引水自救，可少少与之，以和胃气，让其自然消化，病情可望自行康复。不可急暴，以免有停饮之患。若口渴不止，则需辨明原因，再以法治之。例如：口渴而小便不利者，是属膀胱气化不行，水停下焦，宜用五苓散化气利水，使水邪去，则津液得以上承，口渴自止。
总起来看，这一条提出了太阳中风的几种转归：有经误下形成的心下痞证；有不经误下自然传变而转属阳明。阳明证既有口渴为主的热证，也有不更衣十日无所苦的脾约证。还可能是膀胱蓄水而见口渴，宜用五苓散化气利水，同时提示要与阳明热盛津伤的口渴作鉴别。
【辨治要点】
主症：心下痞满，烦渴，小便不利，口干舌燥，苔白，脉浮或浮数。
成因：水蓄下焦，气化不行，气机闭塞。
治法：化气行水消痞。
方药：五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）。
【原文245】脉阳微1而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实2，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里3，亡津液，大便因硬也。
【词解】
1脉阳微：指脉象浮虚无力。
2阳脉实：指脉象浮盛有力。
3阳绝于里：阳绝指阳气盛极，不是衰绝。阳绝于里就是阳气独盛于里之意。
【释义】汗多津伤便硬的辨证。
阳脉微，即脉象浮取微弱和缓，反映邪正相争已不激烈，多为表病之后，邪气将退而尚未尽除，正气渐复而抗邪能力尚弱。汗出较少亦是表病少许弥留，人体尚未康复之际，但得静养调摄，多能邪去正安，故为“自和”。
若汗出过多，则是病邪传里，化热化燥，逼迫津液所致。阳脉实，即脉浮而充实有力，总属阳热实证之脉。其里热已盛，本不当汗，误发其汗，则助热生火，阳邪极盛于里，津液亡失，而致肠中干燥，大便硬结，形成阳明燥实证。
【原文246】脉浮而芤1，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
【词解】1脉浮而芤：脉搏轻取可得为浮，浮大中空，形似葱管为芤。主阴血不足，阳气浮盛之象。
【释义】胃热津亏的脉证。
脉浮为阳气盛，故曰“浮为阳”。芤为浮大中空，按如葱管，主阴血虚，故曰“芤为阴”。“脉浮而芤”，是阳热有余而阴液不足的脉象。阳热有余，独盛于内，则胃气生热，阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳，则阳愈亢而阴绝于里。胃热阳绝，阴不济阳而化燥，势必导致大肠失润而大便硬结。
本条阳明病浮芤之脉并见，则阳热盛、阴液虚为势所必然。阳热盛则胃气生热，热邪独盛于内。阴液虚则胃肠干燥，无液以和阳。阳亢阴虚，则为脾约之证。
【原文247】趺阳1脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮、尖，熬，别作脂上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
【词解】1趺阳：就是冲阳穴，在足背第二及三跖骨之间，为足阳明胃经的动脉。
【释义】辨脾约脉证和治法。
趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，如《素问·太阴阳明论》所云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受到约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”，不能还于胃中以滋润大肠，“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，胃燥愈甚，如此形成恶性循环。
脾约证虽属阳明，但与诸承气汤证有所区别。承气汤证属阳明燥化成实，故多有潮热、谵语、烦躁、腹满硬痛等，其中固有津伤之象，然非脾失转输、津液偏渗所致，而应责之于燥热特盛，故病机重在阳明。脾约证虽有胃热，然不能与承气汤证之燥热比肩，其病机重点在于太阴阳明功能失调。脾约证以大便难为主要临床表现，治以麻子仁丸润下通便。
麻子仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。大黄、厚朴、枳实具小承气汤意，有泻热去实、行气导滞之功，冀胃热衰减，脾不受制，可望恢复运转，行其津液。麻子仁润肠滋燥，通利大便。杏仁润肠，又能润肺而肃降，使气下行，从而有利于传导之官。芍药和营血而缓急迫。方后云“蜜和丸”，是取润下缓行之意。又日“丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服”，知药量甚小，是缓而又缓也。“渐加，以知为度”，亦见其病有轻重，禀赋有厚薄，投量多少，可审情度势而定。然多少之间，必以知为度，是不使其太过或不及。
【辨治要点】
主症：趺阳脉浮而涩，小便数，大便硬，腹无所苦。
成因：胃热肠燥津亏。
治法：泻热润肠通便。
方药：麻子仁丸（麻子仁、杏仁、芍药、厚朴、枳实、大黄）。
【原文248】太阳病三日，发汗不解1，蒸蒸发热2者，属胃也，调胃承气汤主之。
【词解】