第41章辨阳明病脉证并洽(8)

第41章辨阳明病脉证并洽(8)

【释义】阳明中寒兼太阳表虚的证治。阳明病有热证实证，也有虚证寒证，本条阳明病应属于阳明中寒。“汗出多”为表虚失固，微恶寒为感受风寒之邪，但程度较轻，病邪不甚，脉迟也为虚寒之征。“微恶寒”、“表未解”，理当发汗解表；“可发汗”，但不可用麻黄汤，因表邪不甚，并且表里不足，故只宜用桂枝汤，以解肌祛风、调和营卫，兼以温养胃肠。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温能祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。方为辛温解表之轻剂，以调和营卫为主，兼以调和胃肠，温养中州。

阳明病脉迟，见证各有不同：208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者”，为阳明腑实、燥屎内结、气血运行不利所致，脉必迟而有力。195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难”，是胃中寒冷，脾湿内生，欲作谷疸之象。225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，为寒邪直入胃肠，致真阳不足，火土俱衰之证。本条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者”，是阳明中寒兼太阳表邪的证候，临证需作鉴别。

【原文235】阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

【释义】阳明中寒兼太阳表实的证治。

本条阳明病也为阳明中寒，但“脉浮，无汗而喘”，则是兼太阳表实，属于风寒之邪外束肌表、内遏肺气，宜用麻黄汤发汗解表。冀风寒之病因祛散，则表里诸证自除，故云“发汗则愈，宜麻黄汤”。

【原文236】阳明病，发热汗出者，此为热越1，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂2颈而还，小便不利，渴饮水浆3者，此为瘀热4在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹满，黄从小便去也。

【词解】1热越：里热发越于外，即热邪能够向外发泄。

2剂：与“齐”相通。

3水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。

4瘀热：邪热郁滞在里。

【释义】阳明病湿热发黄（热重于湿）的证治。

阳明病热盛，蒸迫津液外泄，湿热有排出之路（因汗出而热邪得以发泄，亦因汗出而无留湿之弊），一般不致发黄。如果阳明病仅见头部汗出，至颈而止，周身无汗，又有小便不利，说明热邪不得外越而湿邪亦不得下泄。头为诸阳之会，湿热壅盛，熏蒸于上，故可见头汗出。热欲外越却因湿邪羁留而不得越，故周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。湿热相合，胶结不解，热不得越，湿不得泄。湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不能上布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”，不仅是湿热郁阻的外在表现，而且也是形成湿热病的内在机制，因此具有重要的辨证意义。

湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。

茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄三药组成。茵陈蒿清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用。大黄善于破结行瘀，推陈致新，泻热导滞。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦之热，兼能通利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出。方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满等症。

【辨治要点】

主症：身黄（目黄、身黄）如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利色黄，口渴，腹微满。

成因：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。

治法：清热利湿退黄。

方药：茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）。

【原文237】阳明病，其人喜忘1者，必有畜血2。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁二十个，去皮尖及两人者上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

【词解】

1喜忘：健忘。喜犹“善”也，《外台秘要》作善忘。

2畜血：血液停积，留而不行，即瘀血。畜通蓄。

【释义】阳明蓄血的证治。

阳明蓄血证系因阳明邪热与旧有之瘀血相结而成。其主证为健忘、大便黑硬、排出反易。因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动、随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强，若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”张介宾注曰：“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”离经之血瘀滞于肠道，又受热邪熏烁，故则大便黑而硬结。硬结之粪块，排出反易者，以血属阴类，“血主濡之”，尚有濡润作用，故大便反易解下，即所谓“屎虽硬，大便反易”。其证既为蓄血与热邪相搏，故宜抵当汤下之。

太阳有蓄血证数条，其主证为如狂、发狂、小便自利、少腹硬满而痛、或急结等，是邪热人里与血相搏而为瘀，故病情较急。阳明蓄血，是有瘀血在先，适逢阳明之热相合，乃久瘀而合新病，且以瘀血为主，则脉络之瘀滞由来已久，血瘀络阻，则气行不利。久瘀血者，神思动作皆呈迟缓状态，故阳明蓄血，惟健忘而已。证候不同，而蓄血则一，故同用抵当汤以攻逐之。至于腹中硬痛与否，则视蓄血之部位及轻重而定。

【辨治要点】

主症：发热，健忘，黑便。

成因：阳明邪热与宿瘀相结。

治法：泻热逐瘀。

方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。

【原文238】阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【释义】辨阳明病下后是否可以再行攻下的证治。

“阳明病，下之”，自属阳明可攻之证。阳明病有下之即愈者；有下之不愈，仍需再下者；有下之失当（太过或不及）而变生他证者。

本条阳明病下后，有两种情况：一为下后余邪未尽，热扰神明而心中懊，有燥热复与糟粕相搏而结为燥屎之可能，从“心中懊而烦，胃中有燥屎”可以推测之。既然复有燥屎阻结于内，自当以大承气汤再行下之。二为腹满尚轻，大便虽不甚通畅，但却是“初头硬，后必溏”，则非燥屎内结，故不可攻下。因初硬后溏之大便，多见于脾虚失润证候，妄攻必更伤脾胃，而有可能转化为里虚之变证。

阳明病下后，心中懊，如属于无形邪热郁遏胸膈，则宜清之，如228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此为下后，有形之实邪已去，而无形之热邪依然稽留，扰于胸膈所致。此证肠中既无燥屎，胸中亦无痰水，故唯从清宣立法，宜用栀子豉汤治疗。

【原文239】病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【释义】辨阳明腑实之燥屎内结证。

“绕脐痛”即围绕着脐周围的腹部作痛，病人是在“不大便五六日”的前提下发生“绕脐痛”，这正是肠中有燥屎内结、阻塞气机、腑气不通的反映。浊热扰乱心神，故见有“烦躁”。“发作有时”是指日晡证候更为明显，因阳明旺于申酉，故当日晡阳明气旺之时，正邪斗争激烈，诸证发作加剧。燥屎内结是病机所在，“不大便”与“绕脐痛、烦躁”之间具有一定的因果关系，故云“此有燥屎，故使不大便也”。

上条己指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，本条紧接于其后，不言治法，是属省文，理当用大承气汤下之。

【原文240】病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

【释义】根据脉象以辨别表里证治。

“病人烦热”，说明热势较甚，但究竟属表属里，还需进一步辨别。

如病属太阳表证，用解表发汗的方法治疗，则汗出表解而烦热消除。若汗后又出现阵寒阵热等寒热如疟的症状，是为太阳表邪未尽。“脉浮虚”（即脉浮缓而弱）提示病邪仍在太阳肌表，仍需用发汗解肌的方法以消散在表之病邪。“脉浮虚”已不能使用麻黄汤等发汗峻剂，以免过汗伤正，而只能取桂枝汤以疏风解表、调和营卫。

如病人从“如疟状”进一步发展为“日晡所发热”，则非病邪在表，而是属于阳明里热实证。“脉实”（即脉重按沉实有力）是阳明里实的确证，与“日晡所发热”并见，显示肠腑燥实热结已甚，必须改用大承气汤，以泄热逐实。

【原文241】大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。