第18章辨太阳病脉证并洽(6)
第18章辨太阳病脉证并洽(6)
【原文33】太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。葛根四两麻黄三两，去节甘草二两，炙芍药二两桂枝二两，去皮生姜二两，切半夏半升，洗大枣十二枚，擘上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
【释义】太阳阳明合病而呕逆的证治。
本条承接上条，继续讨论太阳与阳明合病的证治。既日太阳与阳明合病，恶寒、发热、脉浮是为必见证候。阳明包括胃与大肠，外邪内扰于肠，可见下利；内扰于胃，胃气上逆，则见呕吐。
呕、利表现虽殊，但风寒外邪内扰阳明的基本病理则一，所以呕吐的性质属寒。治疗仍以葛根汤解外散邪，另加半夏，与生姜同用，和胃降逆止呕。
本证与葛根汤证比较，同为太阳阳明合病，前条病变位大肠，以下利为主；本证病位在胃，以呕为主。
太阳与阳明合病是表里同病的一种，在恶寒发热的同时兼见呕吐或下利，这种发病形式在临床上极为多见。严重者则呕吐与下利同时出现，可用葛根加半夏汤冶疗。
【辨治要点】
主症：恶寒，发热，脉浮，呕吐。
成因：风寒外邪，内扰阳明，胃气上逆。
治法：解外散邪，降逆止呕。
方药：葛根加半夏汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、半夏）。
【原文34】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
葛根半斤甘草二两，炙黄芩三两黄连三两。
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
【释义】里热夹表邪的下利证治。
太阳病桂枝证，是风寒外邪侵袭肌表所致的中风表虚证，治当用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。医生误用攻下法治疗，使外邪内陷。脉象急促，说明邪已化热。邪热下迫大肠，则下利不止；表里之邪逼迫于肺，肺失清肃则喘；热邪蒸腾，迫津外泄，故见汗出。皆因表邪化热未解，邪热内陷阳明所致，是表里俱热之证。治以葛根黄芩黄连汤清热止利，表里双解。
葛根黄芩黄连汤重用葛根，既辛凉发汗，解散表热，又升清阳，起阴气而止利。黄芩、黄连苦寒，清热燥湿止利。甘草和中缓急，调和诸药。四药合用，共奏表里双解之功，下利自止。
本方中葛根一物多用，又与黄芩、黄连配伍，其重点在于清热止利，故里热下利，不论有无表热证，均可使用。
本证与葛根汤证均为表里同病的下利，但病理性质不同。本证是外邪化热入里，热逼大肠，而葛根汤证是风寒束表，同时内犯肠腑。
【辨治要点】
主症：下利不止，利下臭恶稠黏，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。舌红，苔黄、脉数。
成因：热盛于里，邪热下迫大肠。
治法：清热止利，兼以解表。
方药：葛根黄芩黄连汤（葛根、黄芩、黄连、甘草）。
【原文35】太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
【释义】太阳伤寒表实证的证治。
本条提出头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等症状，是太阳伤寒的主要临床表现，治以麻黄汤为主方，故为“伤寒八证”或“麻黄八证”。但学习本条太阳伤寒之脉证仍须与第1条和第3条合参，即在“八证”上还应当补人头项强痛而恶寒、脉浮紧、呕逆等症状。第3条所说的恶寒与本条所说的恶风并不矛盾，因为从病因学角度看，风寒邪气常合而为病，风多兼寒，寒亦多兼风；从临床表现看，外感病患者，常是恶风恶寒并见，只不过有程度的不同，此之恶风即是恶寒的互词。太阳伤寒证，为感受寒邪：卫阳外闭，营阴郁滞而成。因寒性凝滞收引，主痛，寒邪袭表，使卫阳闭遏、营阴凝滞，太阳经气不利，经脉筋肉拘紧，营卫气血流通不畅，不通则痛，因而产生头、身、关节等诸处疼痛；因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒；寒邪闭敛，营卫凝滞，腠理闭塞，玄府不通，所以无汗；正气欲奋起抗邪于外，但卫阳之气又闭郁而不得宣泄，所以发热；肺合皮毛而主表，表闭无汗，肺气失宣，故作喘。本条论述详于证而略于脉，从第三条可知，太阳伤寒因应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属于太阳伤寒表实证。《素问·玉机真藏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发之。”故在临床治疗时以开表发汗为大法。其治当以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。
麻黄汤是发汗解表之峻剂，方中麻黄开腠启闭，发汗散寒，宣肺平喘；桂枝通达卫阳，祛邪外出；杏仁降肺气，助麻黄以平喘促；炙甘草调和诸药。全方为辛温发汗峻剂，是治疗伤寒表实证的主方。因其发汗峻烈，所以服汤后不需啜热粥，只需温覆，使其微汗，不可令大汗淋漓。
【辨治要点】
主症：恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。
成因：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。
治法：辛温发汗，宣肺平喘。
方药：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）。
【原文36】太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
【释义】太阳与阳明合病，病偏太阳的证治。
太阳与阳明合病，两类病证的存在，应有太阳恶寒发热、无汗与阳明不大便等，但此处不见腹满，而见喘而胸满，说明此不大便尚未形成里实，不可早用攻下法。肺与大肠相表里，其不大便是由于外邪束表，肺气失宣，影响大肠腑气的通降所导致。
本条突出“喘而胸满”而非“腹满”，说明病证以表寒外束、肺气失宣为主，偏重太阳。所以用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。待表解喘平，肺气顺畅，腑气得以通降，大便自然可下。
【原文37】太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。
小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜切，各三两大枣十二枚，擘半夏半升，洗上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【释义】论述太阳病日久的转归及证治。
太阳病已达10日以上，病情可能会出现不同的转归：
脉由浮紧变为浮细。细为小脉，表示表邪衰退。嗜卧，标志着已无所苦，说明邪气将退，正气未复。脉证合参，得知表邪已解，为将愈之候。
胸胁乃少阳经脉循行之部位，胸满胁痛是少阳病主症，说明邪入少阳，枢机不利，此时脉细当为弦细，宜用小柴胡汤和解少阳。
“脉但浮”，表邪仍在太阳，仍当用麻黄汤发汗。判断疾病的转归当以脉证为依据，太阳病不必拘时日，只要表证未变，其治法用方也不变，即有是证、用是药。
本条所述太阳伤寒日久的几种变化，也只是举例而言。其中有自愈者，有传入少阳者，有表邪仍不解者。这些变化也都是邪正斗争消长的客观反应。因此，在临证时观察病情，既要以脉证为依据，又要考虑到邪正斗争的变化，这样才能达到扶正祛邪之目的。另外，它也体现了辨证施治的重要性。
【辨治要点】
主症：太阳病，十日以去，胸满胁痛，脉沉紧。