第17章辨太阳病脉证并洽(5)
第17章辨太阳病脉证并洽(5)
臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，犬枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相舍，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十铢，大枣四枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。【词解】1无阳：阳气虚弱。
【释义】太阳病邪郁表兼里热的证治。
太阳病，经过多日，仍发热恶寒，且热多寒少，是太阳病表邪尚未完全解除，并有化热迹象。此外，应有轻度的心烦口渴症状。给予小剂量的桂枝二越婢一汤，以发汗解表，兼清郁热。本方为桂枝汤、越婢汤之复方，是太阳病表未解而内有热的证治，因邪气不重，正气尚旺，故仅取桂枝汤的2／3调和营卫，越婢汤的1／3辛凉清透，发泄郁热。
如果病人脉象微弱，则非阳证表现，有可能是虚寒阴证，不可使用本方发汗清热。所谓无阳，是阳虚不可发汗的互辞，也就是正气虚的意思，微弱脉是正虚不足的确据，即使有上述寒热症状，也当舍证从脉，绝对禁用汗剂，故云“不可发汗”。
本条运用的是汉文兜转法，“宜桂枝二越婢一汤”应接在“热多寒少”之后。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，皆表证经久不愈，邪气郁滞，但有轻重之不同。由于邪郁既久，邪势已衰，既非单纯桂枝汤证，也非单纯麻黄汤证，故用麻黄桂枝二方酌量参合以治之。三方都是有发热恶寒，热多寒少。一日二三度发，其邪稍重；一日再发，其邪稍轻；发热恶寒全日无休止时，则其邪较重，但比桂枝汤、麻黄汤证为轻。桂枝二越婢一汤外散表邪，内清郁热，治太阳病表未解而内有热的发热恶寒、热多寒少、全日无休止之轻证，为微发汗而兼清里热之剂。桂枝二麻黄一汤的发汗之力最弱，治发热恶寒、一日再发的邪在肌表之轻微证。桂枝麻黄各半汤小发汗，治发热恶寒、热多寒少、一日二三度发之太阳表郁轻证。
【辨治要点】
主症：发热恶寒，如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴、心微烦。
成因：表郁邪轻，外寒内热。
治法：微发其汗，兼清郁热。
方药：桂枝二越婢一汤（取桂枝汤原剂量1／4，越婢汤原剂量1／8，两方以2∶1的比例合成）。
【原文28】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药三两甘草二两，炙生姜切白术〗茯苓各三两大枣十二枚，擘上六味，以水八升，煮取三升。去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。
【释义】水停表郁的证治。
患者原有“头项强痛，翕翕发热，无汗”，是表邪不解，以桂枝汤解表不效；复见“心下满微痛”，以里实之证而施用下法。“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。从汗下之治疗经过分析，说明是证既不完全是桂枝汤证，又非真正的里实可下之证。小便不利是气化不行而水邪内停的反映。水气内停，表遏阳郁，太阳之经气不利，以致头项强痛，翕翕发热，无汗；水气内停，气机郁滞，里气不和，是以心下满微痛。本证之病机实为水停阳郁，故治以利水通阳为法，方取桂枝去桂加茯苓白术汤旨在健脾利水，小便利则水邪去，水邪去则阳气通，水去阳通则表解，头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利诸证可除，是“通阳不在温，而在利小便”之理，故仲景于方后注中谓“小便利则愈”。
本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。所以去桂者，因汗下之后恐津液有伤，且方中芍药、甘草酸甘相伍可以益阴，白术健脾化湿，茯苓健脾行水，生姜发表散水，芍药和营利水，大枣培土制水，生姜甘草大枣又能调和营卫。是方重在健脾利水，俾脾气恢复，水精四布，小便通利，则诸症自除，陈修园谓：“此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。”
【辨治要点】
主症：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，无汗，头项强痛。
成因：脾虚津伤，水气内停。
治法：健脾利水。
方药：桂枝去桂加茯苓白术汤（芍药、甘草、生姜、白术、茯苓、大枣）。
【原文29】伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急1，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥2，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语3者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两，炙干姜二两。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药甘草各四两，炙。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒硝半升上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【词解】
1挛急：拘急挛缩，伸展不利。
2厥：手足逆冷。
3谵语：神志不清，胡言乱语。
【释义】表证夹里虚而误汗的变证及随证救治方法。
脉浮、自汗出、微恶寒，是病在表，属太阳表虚证；小便频数，是里阳虚不能摄敛津液；心烦、脚挛急，是阴液不足，失于濡润。此属阴阳两虚之人感受外寒，治当扶阳解表。仅用桂枝汤，是犯了“虚虚”之戒，属于误治。
误以桂枝汤解表散邪，导致阴阳之气更虚。阳虚不能温煦四末，则手足厥逆；阴液不能上滋，则咽中发干；心神失于濡养，则生烦躁；阴寒犯胃，胃气不和，则见呕逆。此乃阴阳俱虚，错综复杂之证，宜区分标本缓急治疗。权衡得失利弊，此病实以阳虚为急，需先用甘草干姜汤以复其阳。
药后阳气得复，则厥逆消失，下肢转温。再用芍药甘草汤，酸甘化阴，缓急舒挛，筋脉得到阴血的濡润，挛急即可缓解。芍药不宜在阳气未振之前使用，因其酸苦阴柔，不利于阳气的振奋，又有收敛之性，也不利于表邪的外散。而在阳复邪去之后使用，则无此弊。
若患者谵语，则是邪从燥化，病已转入阳明，形成胃肠燥热证，宜用小量调胃承气汤，以润燥泻热。
体虚之人感受外寒，治当扶正解表，两相兼顾；体虚甚者，则当先扶正，后解表。既不可只用解表剂发汗，更不可再用烧针发汗。若一误：再误，则汗多亡阳，需用四逆汤回阳救逆。
本条论述的是表证夹里虚而误汗的变证及随证救治方法，因患者感邪有轻重，体质有强弱，病邪之传变途径各异，故疾病的变化会多种多样，需具体情况具体分析，以上也仅是举例介绍几种可能发生的病变，但这已较为充分地体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证治疗思路与方法。
甘草干姜汤中甘草味甘，干姜味辛，辛甘合化则为阳，且甘草量倍于干姜，重在复中焦之阳，中阳振奋，脾阳健运，则厥逆可愈。
芍药甘草汤中白芍苦酸，甘草甘平，酸甘合化，能养血敛阴，和中缓急，使阴液得复，筋脉得养，则脚挛急可缓解。
【辨治要点】
1.阳不足
主症：肢厥，烦躁，吐逆。
成因：中阳不足。