第16章辨太阳病脉证并洽(4)
第16章辨太阳病脉证并洽(4)
【原文20】太阳病，发汗，遂漏不止1，其人恶风，小便难2，四肢微急3，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。
【词解】
1遂漏不止：于是就不间断地出汗。遂，因而，于是。漏，渗泄不止。柯韵伯说：“阳气无所止息，汗出不止矣。”
2小便难：小便量少而不通畅。
3四肢微急：四肢屈伸运动受到限制，有轻微的不能自如现象。微，轻微；急，拘急，屈伸运动不能自如。
【释义】太阳病过汗导致阳虚液亏的证治。
太阳病应当发汗解表，但总宜“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。遍身漐漐微似有汗，可使邪随汗解，脉静身和而愈。若发汗太过，或汗不如法，则易伤阳气。证之临床：有太阳中风表虚误用麻黄汤者，有过量饮服桂枝汤而汗出太多者，有素体阳虚而妄行汗法者，有病轻药重而汗之太过者。“阳加于阴谓之汗”汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，伤阳损液，变证易生。“恶风”原见于太阳中风表虚证，今复提出，表明恶风寒的程度较前为甚，乃过汗伤阳，表阳虚弱，腠理疏松，不耐风邪之故。“小便难”是为过汗伤阳损阴，膀胱津液亏少。阳失温煦，阴失濡养，则四肢微急，难以屈伸。此属表证未解亦兼阳虚汗漏。虽是阴阳俱伤，但其病理之根本机转是在阳虚，津伤乃是阳虚漏汗的结果。若卫阳复则表气固，汗即能止，汗止则阴液不再外泄，适量饮水，津液即可自动恢复，故用桂枝汤加附子调和营卫，复阳敛液。炮附子有温经复阳、固表止汗的作用。
【辨治要点】
主症：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等。
成因：汗不如法，伤阳耗津，表证仍在。
治法：扶阳解表。
方药：桂枝加附子汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、炮附子）。
【原文21】太阳病，下之后，脉促1胸满者，桂枝去芍药汤主之。促一作纵桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
【词解】1脉促：脉象较快而有力。钱天来说：“脉促者，非脉来数时一止，复来之促也，即急促亦可谓之促也。”
【释义】太阳病误下后胸阳被遏的证治。
太阳病误下，极易伤阳损阴。“胸满”即是下药伤正，胸阳不振，表邪内陷，郁而难伸所致。“脉促”则是正气被下药所激而引起的反应，人体阳气尚能抗邪，正气能与病邪相争，说明病机向上，正气趋表，故仍主表未解。既然表证未解。又兼胸阳不振，故仍用桂枝汤加减治疗。芍药酸苦阴柔收敛，用之碍邪，易加重胸满，故去而不用。本方解表而不留邪，通阳无碍解表，可谓通阳解表之剂。太阳病误下后，表邪内陷，见脉促胸满而表证未解者，用之颇为适宜。
【辨治要点】
主症：胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出等。
成因：胸阳不振，表邪未解。
治法：解肌祛风，宣通阳气。
方药：桂枝去芍药汤（桂枝、甘草、生姜、大枣）。
【原文22】若微寒1者，桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。
【词解】1微寒：稍微恶寒。也有认为是脉微而恶寒。
【释义】误下后胸阳不振兼阳气不足。
承上条所述之证的基础上，又见微恶寒，是误下后胸阳不振，又兼阳气不足而致。此为阳虚恶寒之象。故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上，再加附子，以温经复阳。若误下后，症见脉微而恶寒，则阳伤较甚，附子当重用，或径用四逆汤，方近仲景之意。
【辨治要点】
主症：恶寒发热、头痛，有汗或无汗，胸满，脉微。
成因：表邪不解，胸阳损伤。
治法：解肌祛风，温经复阳。
方药：桂枝去芍药汤加附子（桂枝、甘草、生姜、大枣、炮附子）。
【原文23】太阳病，得之八九日，如疟状1，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可2，一日二三度发。脉微缓3者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚4，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色5者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝一两十六铢，去皮芍药生姜切甘草炙麻黄各一两，去节大枣四枚，擘杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。
臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个另三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。
【词解】
1疟状：发热恶寒呈阵发性，发无定时，好像疟疾的样子。
2清便欲自可：大小便尚属正常。清同圊。
3脉微缓：脉象已不浮紧，有渐趋于和缓之态。
4阴阳俱虚：表里皆虚。这里的阴阳指表里言。
5热色：发热时脸色潮红。
【释义】太阳病微邪郁表的3种转归与辨证治疗。
太阳病日久不愈，病人发热恶寒，热多寒少，一日发作二三次，有点像疟疾的表现。这反映表邪不重，太阳抗邪之力占优势。“其人不呕”说明胃气和，饮食佳，邪气未入少阳；“清便欲自可”，指大小便基本正常，表明里气尚和，邪气未入阳明。
上述病情，可能发生的转归有3种：
一是病人脉见稍微和缓之象，这就反映邪气已经渐退，而阳气也已渐复，表里气趋向平和，是病情好转之兆，可不药而愈。
二是病人见“脉微而恶寒”，是太、少阳气俱虚，表、里阳气皆衰。“脉微”是少阴阳虚之象，与“恶寒”并见，表明少阴与太阳的阳气均虚衰，表邪有内传少阴之势，故云“阴阳俱虚”。表里阳虚，表邪尚在，治当温阳固本为急，可选用四逆汤之类的方药，切不可再用汗、吐、下等错误治法，以免更加伤阳损液。
三是病人见面色稍微发红、身痒等症，为太阳小邪不解、阳气郁遏不伸所致。阳气郁遏不得宣泄，小邪稽留于皮肤不解，故见面红、身痒症状。这是因为没有及时发一点小汗的缘故，当用小发汗的方法，宜桂枝麻黄各半汤。
本症无汗，也未经发汗，小邪拂郁不解，则非单独使用桂枝汤所能解除。身痒但不疼痛，也无严重的恶风寒表现，使用麻黄汤则太过。只有二方合用，少量煎服，方切合病情。
桂枝麻黄各半汤方，是在桂枝汤、麻黄汤原剂量的基础上各取1／3量，合而同煎。本方对于邪少势微，且又有欲出外解之机，以面有热色、身痒为主症者最为适宜。
麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表虚有汗，二方合用，又小剂量服用，既能发小汗以祛邪，又不过汗伤正，是得宜活用之法。