62.如何掌握拔牙禁忌证

拔牙术是口腔齿槽外科常见手术。不同于一般手术方法的是，单颗牙的拔牙创面止血措施是咬合止血，也就是说不用常规的缝合止血办法。因此，所带来的问题是，拔牙创面止血和出血问题值得重视。其中并不排除有些拔牙创面出血，是由于机体器官疾病造成的出血。因为机体器官正常的情况下，正确执行医嘱时，均能成功达到正常止血要求已成为口腔医学界处置拔牙创面出血的常规措施，这种常规做法可促进拔牙创面凝（止）血。问题是机体在患病期间能不能获得止血效果值得考虑，面对这个问题的提出，在口腔医学界已达成共识的是，不仅设立了拔牙的适应证，而且也规定机体患病期间不能拔牙的禁忌证。

（1）设立拔牙禁忌证的目的：防止拔牙后出血，也是不要因为拔牙而加速或影响原发病变，设立拔牙禁忌证是保护患者生命的重要措施。从某种意义上来说，不仅是对患者负责，执行拔牙禁忌证更是医生的责任。

（2）拔牙禁忌证：心脏病、血液病、高血压病、肝脏疾病、糖尿病、肾脏病、甲状腺功能亢进、月经期或妊娠期、恶性肿瘤、急性炎症期、近期服用抗血小板聚集抑制药等。

1对于心力衰竭患者，拔牙术后可加重心功能负荷，加重心力衰竭程度，所以心力衰竭患者绝对是拔牙禁忌证。对于安放心脏血管支架术后抗凝血，正在服用阿司匹林治疗期间的患者，因容易引起术后出血也不能拔牙。对于一般无心功能不全患者拔牙时值得注意的是，在麻醉药的选择中一般用不含肾上腺素类药物，如2%利多卡因注射液；如果心电图发现2度以上房室传导阻滞时不宜使用。3度房室传导阻滞者、完全性左束支传导阻滞和双侧传导阻滞者均不宜拔牙。对于心肌梗死患者，特别是近6个月内有发作病史者不宜拔牙。风湿性心脏病患者拔牙，术前、术后都要给予静脉注射抗生素以控制感染，预防术后发生亚急性细菌性心内膜炎。除此之外，术中尽量减少创伤，防止出血和感染。

2血液疾病中造成血液凝固障碍及出血时间延长的疾病，如血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及坏血病等。拔牙术后可引起拔牙创面出血不止者，一般禁止拔牙。

3对于高血压合并有脑、心、肾等器质性病变者应禁止拔牙，以防止出现“高血压危象”。当血压超过180/100毫米汞柱以上时，应避免拔牙；待采取降压措施后，血压下降并已稳定且无自觉症状时再拔牙。值得注意的是，当实施降压后，虽然血压控制有效但有头痛头晕症状者应暂缓拔牙。临床上可遇到家族性低血压患者，拔牙时要注意这些患者的低压升至90毫米汞柱时应慎重拔牙。

4肝脏疾病，尤其是急性期肝炎或肝脏功能严重损害时暂缓拔牙，原因是凝血因子不足和纤维蛋白缺乏。正常情况下，肝脏能够利用维生素k合成有关的凝血酶原。一旦因肝脏病变后不能合成足够的凝血因子时拔牙，可引起凝血时间延长或创面渗血增加。因此，对于肝炎患者或肝功能指标不正常者，术前应做凝血酶原时间检测。术后拔牙创面宜用止血粉剂咬紧止血措施。

5糖尿病患者拔牙确实要根据病情而定。如果是一般性糖尿病，空腹血糖能控制在8.88毫摩/升以下，做简单拔牙是可以的；但术后除继续控制血糖外，还需要控制感染。如果糖尿病引起心、脑血管等病变时应避免拔牙。

6肾脏疾病期间拔牙要根据情况而定。一般认为，各类急性肾病期间都不能拔牙。作为慢性肾炎，观察肾脏代谢功能决定能否拔牙极为重要，如内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6微摩/升，临床无症状表现时，可以考虑拔除一般牙齿。对于肾衰竭透析患者，作为病灶牙应在完成一次透析后进行拔除，术后应选择非甾体类抗炎止痛药物，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、保泰松等。

7甲状腺功能亢进应在病情控制后拔牙，术前检查基础代谢率在20%以下，平静时脉搏在100次/分钟以下，拔牙术前、术中、术后要减少对患者的精神刺激，适合在平静状态下拔牙。麻醉药应选择不含肾上腺素注射液。如果甲状腺功能亢进症状明显者，不考虑拔牙，以免引起甲状腺危象等。

8月经期间拔牙有可能发生代偿性出血，因此应暂缓拔牙。对于妊娠期妇女应避免在怀孕前3个月和后3个月内拔牙。一般怀孕前3个月拔牙可能引起流产，在妊娠最后3个月内拔牙可能引起早产。虽然怀孕4～6个月可以拔牙，但应选择不含肾上腺素注射液麻醉。如果孕妇顾虑多且恐惧情况下，也不应进行拔牙手术。

9肿瘤患者应避免拔牙。如果病变牙位于肿瘤中或已被肿瘤累及时应禁止拔牙，防止肿瘤扩散。肿瘤患者在放疗后5年内避免拔牙，以免引起放射性骨坏死。

10急性炎症期，应该视机体情况和局部炎症特点综合考虑决定是否拔牙。如果全身情况良好，体温及血液检测结果正常，局部牙齿松动，虽有感染但炎症比较局限，且拔牙后有利于引流，在抗生素控制下可以拔除患牙；对于复杂牙齿感染时，由于创伤大，可能使炎症扩散，则先控制炎症；对急性传染性口炎、坏死性龈炎应暂缓拔牙。