50.什么叫根管治疗

根管治疗指的是在牙髓腔内处理炎症性、坏死性牙髓组织或针对不同根管内炎症感染，运用不同的根管器械或各种有效药物，控制各种感染的、变异的、病理性根管内的感染过程。凡是发生了牙髓病变，包括急慢性炎症、坏死、坏疽、变性的牙髓，都要采取根管治疗措施。这类牙髓病变多见于龋齿所致的牙髓组织炎症，如牙髓炎。对牙髓炎症采取根管治疗措施，不仅能控制炎症的发生发展，而且最能保障牙髓炎症的治疗效果。完善的根管治疗是保留病变牙齿优先选择的最有效措施。

（1）实施根管治疗经常面临的问题：根管系统的复杂构成。复杂根管系统性问题，集中在牙根和根管的变异，复杂的变异问题增加了根管治疗的难度。牙根和根管的变异在于，牙根数目和牙根弯曲度变化。多根管、钙化根管和细弯根管的变化，常常是影响根管疗效的关键性因素。根管复杂性是由多种不可控制因素组成的，不仅仅是变异根管本身，而且还在于炎症性、病理性因素对变异根管的影响。就根管本身因素来说，可以有根管数目变化，还有根管口、根尖孔的变化，可以出现变异根管口和根尖孔。随着增龄性变化，成牙本质细胞具有不断形成继发性牙本质的作用，使根管腔越来越细，有些根管以至于造成根管腔内钙化不通畅，还可受到咀嚼性损伤等其他因素影响，造成根管内吸收等损伤破坏。根管治疗除了上述影响因素外，也与牙根管的弯曲度有关，虽然有些弯曲根管能被治疗，但大多数弯根管治疗还是不能彻底。虽然先进的根管器械能针对较为复杂问题展开治疗手段，但解决根管问题的主要工具，还是以传统的手动工具为主。对于根管炎症，不要说变异根管、钙化根管、弯曲根管存在控制炎症问题，就是通畅直根管的炎症也存在着择药问题。因此，根管治疗的难度是多方面因素构成的综合性关系。为此，化解难度的关键是以扩通根管为主要目标（图42）。

图42牙髓剖面的髓腔形态

另外，根管治疗的难度还受口腔环境和张口度限制而增加。可以说，相同症状的牙髓炎症，需要根管治疗在后牙操作治疗比前牙操作要困难许多。分为根管开放、拔除牙髓、扩大根管、根管封药和根管充填。

（2）根管治疗基本过程

1根管开放。能够快速降低牙髓腔及根管内的压力，同时使髓腔炎性分泌物排出，减少炎症吸收，缓解牙痛症状效果极为明显。根管开放最适合于血管充血期引起的髓腔压力增高、或牙根尖周区感染引流不畅病例。完全开放根管引流能快速缓解牙痛症状。临床上可根据牙髓炎、尖周炎情况，也可采用半开放形式。半开放根管形式对于全开放来说，具有双重功效。不但能降低髓腔压力，而且还能对残髓具有控制作用。

实行根管开放，可避免封药后牙髓腔压力升高而引起的局部肿胀问题。因此根管开放是预防根管治疗并发症极为有效的措施。它在控制感染性疾病方面也较为适用，特别是对预防危险三角区内牙根尖周部感染所引发的颅内静脉海绵窦感染更有重要意义。除此之外，还可预防面部牙源性间隙感染疾病的发生发展。

根据根管治疗需要，重视根管引流物种类、性质，对采取治疗措施有参考价值。鲜红色引流物说明牙髓处于炎症充血期，脓血性引流物说明炎症化脓坏死期。从根管中释出异味气体，说明牙髓已坏疽。

决定根管是否开放完全取决于牙根尖周部的刺激症状，凡是具有较为明显的叩击疼痛症状病例，都应该实行根管开放引流治疗。因为根尖部叩诊疼痛来源于牙髓炎症对牙根尖周部的刺激。

2拔除牙髓。对于髓腔内牙髓不管是完整的还是残留的都要拔净（因为牙髓存在，根管炎症存在的情况已是不争的事实，证明有些难治性根尖周炎在于残髓处置不当相关），以便于控制根管内炎症感染症状。早期牙髓炎组织比较容易拔除；牙髓炎晚期由于牙髓组织的坏死，尚未坏死的牙根尖部的残髓组织因组织破坏严重，彻底拔净是比较困难的，有时还需要扩大去髓和药物烧灼残髓。因为炎症来源于牙髓组织，只要牙髓组织不管是完整的还是残髓组织存在，根管的炎症就可能存在，因此拔净牙髓组织是控制根管炎症最基本的且是非常必要的方法。但限于根管拔髓工具的制约，目前尚不能对细、弯根管进行拔髓，更不用说钙化根管的处理同样存在不能拔髓的问题。如果说正常的根管在可拔除牙髓方面存在诸多问题的话，那么变异根管内牙髓则更是个需要对症处理的问题。

3扩大根管。这是根管治疗过程中必须做到做好的重要工作，关系到根管治疗的成败问题。其重要性可以体现在两方面。

·疏通根管。一般情况下，所有炎症根管都需要进行疏通，因为即便是炎症早期牙髓炎的血管扩张充血造成引流不通畅外，晚期牙髓炎的炎症坏死的牙髓组织容易堵塞根管，造成炎症性渗出物及毒素引流不畅，因此而产生牙齿肿痛症状。疏通根管目的是建立引流通道，将根管内的、牙根尖周部的炎性渗出物引流出来。实际上建立起来的引流通道就是促进消炎，有利于感染控制。对于细弯根管来说，疏通过程也是扩大根管过程。疏通根管另一目的是有利于向根管内送药，对炎症根管进行消毒灭菌。

·去除根管壁炎症组织和残髓组织。通过扩大根管能将根管壁已经感染的、腐蚀的、有残存牙髓组织混杂性的牙本质组织，尽可能彻底去除掉。如果说扩大根管的目的是去除感染源的话，倒不如说防止根管再感染更为贴切些。因为根管壁绝对不是光滑平面，而有凹陷性隐窝存在，可以想象这些隐窝是否是根管再感染的病源因素值得考虑。但可以确定，由隐窝细菌及其毒素渗入根管引起根管治疗失败的教训是应该吸取的。为了防止根管治疗问题发生，业内人员几乎达成共识并始终用于治疗中，那就是前牙根管一般要求扩大到40～45号，后牙颊根一般要求达到20～25号，腭根一般要求达到与前牙相同。

4根管封药。根管封药是在根管扩大之后进行的一项灭菌工作。通行于国内的根管封药方法基本上有两类。

·棉捻法。也称为根管内给药法。常规用光滑髓针制成棉花捻，蘸上药液安放在根管内，每个根管均为一根；也有的使用专用的成品纸捻，蘸上药液插入根管。

·棉球消毒法。也称根管口给药法。使用无菌药棉制成小棉球，蘸上药液放置于根管口。

这两种方法在临床上都在使用中，棉捻法常用于已经扩大的通畅根管，对于不能扩入的细弯根管常使用棉球法。从封药效果来说，棉捻法优于棉球法。值得一提的是，棉捻与纸捻的区别，插入根管的棉捻容易完整取出，而纸捻有时容易折断。

5根管充填。根管充填的指标是，患牙无症状，根管无炎症，根管封药药捻干净无异味等。根管充填讲究的是适充填，指的是主充牙胶尖充满根尖孔。反对超充和欠填。根管充填材料为牙胶和糊剂。牙胶为马来树胶制成，能将根管腔填满，也有人称为干牙胶充填。这种材料性能稳定性好，能够永久固定在根管内，保障根管腔密封状态。使用牙胶充填根管方法，经过数十年的临床应用效果证明是信得过的产品，也就是说，这种无毒无害物质是值得推广使用的。

根管充填糊剂常用的有市售专用产品，也有的应用传统的自行研制的糊剂；也有的根据根管炎症情况可在糊剂中增加某种灭菌药物。根管糊剂除了灭菌作用之外，具有封闭牙本质小管口功能，限制了牙本质小管内细菌再感染。根管糊剂充填后与牙胶尖结合形成混合充填体，能增加牙胶封闭根管作用，糊剂中药物长期作用于根管内，使根管内保持相对灭菌状态，促进根管治疗效果。