第83章病历
第83章病历
§§§第一节病历的概念及作用
一、病历的概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医务人员通过病史询问，查体，实验室及器械检查，诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动所收集的有关资料，并进行归纳、分析、整理的真实记录，具有鲜明的专业性和科学性。病历客观地反映患者发病、病情演变、诊断、治疗、病情转归，以及临床医生思辨的全过程。患者在医院的一切医疗活动，在病历中均有相应的记载，因此，病历历来备受医务人员的重视。
二、病历的作用
◆病历是患者的健康档案
患者不论是在门诊还是住院治疗，医务人员都会依照行业规范，将患者病情、症状、体征、实验室检查、诊断、治疗经过、病情转归等资料完整比在病历中记录，这些资料是患者的重要健康档案。
◆病历是考核医院的重要资料
评价一所医院的管理水平，医疗质量和业务能力的高低，可以从它所诊治疾病的范围，专科特色，开展手术的多少及大小，疾病诊断、治疗的难易程度，能开展实验室检查的项目，确诊率，好转率，治愈率，死亡率等多项指标加以综合判断，而这些内容均在病历中有客观而真实的反映。
◆病历是临床教学和医学科研的重要资料
医学院校培养医护人员的一条重要途径是通过病历进行临床教学和实习。为培养学生分析问题和解决问题的能力，医学院校学生必须掌握病史采集、体格检查及病历编写。病历编写的质量是衡量一个医学院校学生业务能力的客观指标。
病人的完整病历是人类疾病科学的真实记录，病历中记载的内容、数据、影像等资料是今后进行归纳、整理、总结临床实践经验，进行医学科学研究的重要资料。
◆病历是卫生信息统计资料的重要来源
卫生信息统计的许多重要指标来源于病历。例如某地传染病的流行情况，疾病的发病率，治愈率，死亡率，居民医疗消费情况，某医院病床使用率等，均是通过病历进行统计。这些信息为卫生政策的制定和各级政府的决策提供了重要依据。
◆病历是具有法律效力的医疗文件
当前由于许多因素的影响，我国各级医疗机构中医疗纠纷明显增多，医疗争议的民事诉讼也显著增多。当医患之间发生医疗纠纷之后，病历是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、法医学鉴定及医疗法律诉讼的重要证据。同时，病历中记录的内容往往关系到患者的其他民事权利，如医疗保险赔偿，劳动能力鉴定，伤残鉴定，职业病鉴定，司法精神鉴定等。根据有关规定，患者有权复印病历中的一些内容（客观部分），也有权封存病历。如果病历书写不规范，缺乏真实性、准确性和完整性，存在问题的病历有可能对医院或医务人员造成不利的法律后果。
§§§第二节病历的种类及内容
一、门（急）诊病历
门（急）诊病历是指患者到医院门诊就诊，医生通过病史询问，查体，必要的辅助检查等，对这些资料进行高度概括、归纳分析而书写的记录。
门（急）诊病历首页一般被印刷成格式化，包括患者姓名，性别，年龄，住址等一般信息，主诉，现病史，既往史，体检，辅助检查结果，初步诊断，治疗意见及医师签名等。由于门诊病人较多，工作量大，医生与患者接触时间短，因此门诊病历的书写一般较为简略，语言精练，高度概括。现病史和体格检查只记录重要症状，阳性体征和必要的阴性体征。
二、住院病历
住院病历为患者住院期间的所有医疗活动记录，内容全面。包括住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，病程记录，抢救记录，病例讨论记录，会诊记录，上级医师查房记录，死亡病例讨论记录，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，手术及手术护理记录单，出院记录（或死亡记录）等。以下分别叙述较为重要的部分内容。
（一）住院志
住院志即入院时的大病历，是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理书写而成的记录。该病历内容全面而完整，包括了患者发病以来的症状及体征，是病历中的重要部分，必须在患者入院后24小时内完成。该病历的书写是医学院校学生和住院医师必须掌握的内容。住院志的书写形式又分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院（死亡）记录。
再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其特点是：主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
入院不足24小时出院（或死亡）的病例，病历记录内容应包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（或死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（或抢救）经过、出院（或死亡）诊断，医师签名等。
（二）病程记录
病程记录是住院医师对患者病情及诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应注明记录时间，内容应当真实，重点突出，有分析，有综合，有判断。其内容包括患者的病情变化，抢救经过，出现的新症状和体征，发生的并发症，诊疗操作或手术经过，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的治疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其亲属告知的重要事项等。